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医疗安全不良事件制度培训 **市中医医院医务科 2016.08.03 医疗安全不良事件制度 一 历年来医疗安全不良事件分析 二 目 录 01 医疗安全不良事件概念 03 医疗安全不良事件类型 02 医疗安全不良事件报告范围 04 医疗安全不良事件分级 05 医疗安全不良事件报告制度 06 医疗安全不良事件报告原则 07 医疗安全不良事件处理流程 08 医疗安全不良事件报告时限 医疗安全不良事件奖惩制度 09 10 医疗安全不良事件上报意义 内容 01、什么是医疗安全不良事件？ 是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 02、医疗安全不良事件报告范围 凡在医院内发生的或在院外转运病人时 发生的不良事件均属于主动报告的范围。 03、医疗安全不良事件的类型 1.信息传递错误时间：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误； 2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件（外二科）； 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）； 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）； 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四科）； 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外二科）； 10.营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等； 11.物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等； 12.放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等； 13.诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等； 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室没有签字就给与治疗）； 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二期三期手术不愈合）； 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液体污染）； 17.不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件； 18.其它事件：非上列之异常事件。 Ⅰ级事件 （警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件 （不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 Ⅲ级事件 （未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。 Ⅳ级事件 （隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。 04、医疗安全不良事件的分级 05、医疗安全不良事件报告制度 1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解 公开性 自愿性 保密性 非处罚性 06、医疗安全不良事件报告制度原则 医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告时报告人（部门）的自愿行为。 该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门的处罚依据。 医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的个人信息。 07、医疗安全不良事件处理流程 填写《医疗安全不良事件报告表》 上报医务科 重大事件 分管领导 院领导 一般事件（提出处理意见） 组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见 召开院务会（决定实施意见） 报告流程 医疗安全不良事件: 主管医师 二线主管医师 科主任 医务科 护理类不良事件： 主管（责任）护士 科室护士长 护理