急腹症处理、上消化道异物及腐蚀物处理、急性消化道大出血处置、终末期医疗照顾（临终护理）.ppt

病例 男性，16岁。咽部异物感伴胸骨后痛2小时 午餐进食甲鱼后咽部异物感，后有胸痛，气急，恶心，未吐。无寒战发热。 无既往病史及特殊服药史，无过敏史 体检：T37C，P90，R28，Bp138/88mmHg,心肺听诊阴性，腹软无压痛，肝脾未触及 胃镜检查： 距门齿31cm处食管中段一条 索状异物，其两端分别插入 食管壁内 支气管镜检查: 左支气管狭窄 内镜超声:异物呈线样强回声。其一端穿透食管壁 近胸椎椎体；另一端穿过食管壁至腔外左支气管 (AO:主动脉；LPA：左肺动脉；V：胸椎椎体；箭头：指向异物） AO LPA V AO LPA V 鼠齿钳钳夹取出异物后摄片,异物穿透处明显糜烂、充血. 异物: 鳖骨 病例 女，73岁，退休工人 因“误吞枣核4小时”入院 患者4小时前食用红枣时误吞枣核，咽部异物感明显，尚可进食流质，自行催吐不能缓解，无胸痛气急，无发热，无呕血黑便。 既往高血压病史20余年，口服厄贝沙坦1# qd，血压控制可 查体：P 83次/分，BP 133/82mHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音；心律齐，未及明显杂音；腹软，无压痛反跳痛。 急性消化道大出血处置 基本判断（评估） 呕血、泻黑、便血伴有循环衰竭（出血800ml以上，血压下降30/15mmHg,脉搏100次以上，少尿，红细胞压积35%以下） 有无肝病、溃疡病、结肠炎、出血性疾病史？有无酒后干呕、药物毒物、应急外伤、侵入检查？有无皮肤瘀斑、黄疸、营养不良体征 80%-90%为自限性，15%-20%难以止血需外科诊治 需要内外科、血液、内镜共同监护 * * * * Hemobilia ilium 急腹症的处理 基本判断（评估） 首发、突发、剧烈的、难以忍受的腹痛，就诊时间通常在6小时以内，一般不超过24小时。 一般都有明显的伴随症状（发热、厥冷、恶心、呕吐、腹泻、便秘、出血、放射痛） 一般都有明确的体征（腹膜刺激征、休克、肠鸣改变、黄疸） 一般都能明确病因和器官（炎症、破裂、梗阻、出血、栓塞、扭转、中毒） 基本处置 判断腹痛性质（内/外科?）即给与止痛（先行解痉后镇痛）、静脉通路补液和预防性抗菌处理 血尿检查重点是常规（血细胞、尿糖、尿酮）和淀粉酶（腹痛6-12小时后） 腹部平片是常规（注意游离气体、液平及横膈上下、结石） 有条件做胸腹盆CT（A）基本可以明确定位与定性（脏器炎症和扭转除外） B超和胃肠造影价值有限，一般不行胃肠镜检查 不要忘记胸、盆、脊柱神经及心电图、血型和出凝血检查 膈下游离气体 右腰部结石 正常腹部平片 肠梗阻 肠系膜上动脉栓塞 主动脉夹层 胆总管结石 小肠扭转 小肠梗阻 肠套叠 胰腺水肿 右输尿管结石 腹部游离气体 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急腹症特征指向性诊断? 转移性腹痛，麦氏点压痛? 腹痛伴黄疸，Murph’s征? 腹痛伴血尿，肾区或脐旁腹直肌缘压痛? 腹痛伴呕吐、腹泻，肠鸣音活跃? 游走性腹痛伴呕吐、排便排气停止，肠鸣亢进或停止? 妇女下腹痛伴阴道流血，停经或宫颈移痛? 老年腹痛伴房颤、偏瘫，肠鸣先强后弱? 青少年腹痛伴血尿，双下肢外侧皮肤对称性瘀点? 急腹症特征指向性诊断 转移性腹痛，麦氏点压痛-阑尾炎 腹痛伴黄疸，Murph’s征-胆绞痛 腹痛伴血尿，肾区或脐旁腹直肌缘压痛-肾绞痛 腹痛伴呕吐、腹泻，肠鸣音活跃-胃肠炎 游走性腹痛伴呕吐、排便排气停止，肠鸣亢进或停止-肠梗阻 妇女下腹痛伴阴道流血，停经或宫颈移痛-宫外孕 老年腹痛伴房颤、偏瘫，肠鸣先强后弱-肠缺血 青少年腹痛伴血尿，双下肢外侧皮肤对称性瘀点-过敏性紫癜 急腹症特征快捷诊断？ 腹痛伴发热、腹水WBC 增高? 腹痛伴休克，Hb降低?伴隐血阳性? 腹痛伴左季肋、腰背放射痛，血尿淀粉酶成倍增高或脂肪酶增高? 腹痛伴意识障碍，尿糖尿酮阳性? 腹痛伴黄疸，尿胆红素阳性? 腹痛伴腹泻，粪隐血、红白脓细胞阳性? 腹痛伴腹肌强直，膈下游离气体? 腹痛伴呕吐，腹部有气液平? 急腹症特征快捷诊断 腹痛伴发热、腹水WBC 增高-腹膜炎 腹痛伴休克，Hb降低-出血、伴阴血阳性-溶血 腹痛伴左季肋、腰背放射痛，血尿淀粉酶成倍增高或脂肪酶增高-胰腺炎 腹痛伴意识障碍，尿糖尿酮阳性-酮症酸中毒 腹痛伴黄疸，尿胆红素阳性-胆道梗阻 腹痛伴腹泻，粪隐血、红白脓细胞阳性-胃肠炎 腹痛伴腹肌强直，膈下游离气体-胃肠穿孔 腹痛伴呕吐，腹部有气液平-胃肠梗阻 急腹症禁忌的医疗措施 腹痛性质未明给于强镇痛剂 腹痛伴有休克还未纠正强行直立位腹部平片检查 腹痛未排除胃肠穿孔先给于腹腔穿刺或于胃肠造影和内镜检查 已知误服强酸强碱的腹痛采用碱酸对抗“中和治疗缓解疼痛” 除明确的急性胃肠炎可在社区治疗，一般都应尽早转等级医院急诊处理 病例1 男，84岁，农民 上腹痛伴恶心呕吐半天 患者