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湖北省慈善总会血友病慈善救助申请表编号申请时间年月日收文时间年月日申请人姓名性别出生年月身份证号码确诊时间家庭住址低保证号本人父母职业联系人姓名电话病情及家庭经济状况已发生总费用农合医保已报费用申请资金县市区慈善会民政局审核家庭困难及当地资助情况盖章经手人年月日备注请将申请人身份证复印件儿童附本人户口本和监护人身份证复印件医院诊断证明复印件医院收费收据复印件低保证或扶贫卡复印件连同本表一同寄本会项目部请用黑色笔填写根据国家法律法规要求我会将在本会网站公示救助患者的部分信息如申请本会救助视同同意公
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湖北省慈善总会血友病慈善救助申请表
编号： 申请时间: 年 月 日 收文时间: 年 月 日
申请人姓名
性 别
出生年月
身份证号码
确诊时间
家庭住址
低保证号
本人（父母）
职 业
联系人姓名
电 话
病情及家庭
经济状况
已发生总费用
农合（医保）已报费用
申请资金
县（市、区）慈善会（民政局）审核家庭困难及当地资助情况
（盖章）
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