国家基本公共卫生服务健康教育规范用表.pdfVIP

表 1 ××年度 社区卫生服务中心印刷资料一览表 序号 名称 类型 来源 制作单位 获取时间 数量 使用数量 发放/宣传对象 合计 注： 1、类型指海报、折页、单页、处方、展板等。 2 、来源指自制或领取。 3、小样按顺序附后。 表 2 ××年度 社区卫生服务中心音像资料一览表 序号 名称 类型 时长（分钟） 来源 制作单位 获取时间 播放次数 合计 注： 1、类型指 CD 、VCD 、DVD 等。 2 、来源指自制、购买或领取。 3 、后附播放记录表。 表 3 社区卫生服务中心音像资料播放记录表 年度 ： 播放地点 ： 播放内容 播放日期 负责人 表 4 ××年度 社区卫生服务中心健康教育宣传栏更换情况一览表 宣传栏位置 / 编号 宣传主题 上刊时间 下刊时间 注： 1、更换记录表按顺序附后。 表 5 健康教育宣传栏更换记录表 （ 年第 期） 宣传栏编号及位置 宣传主题 上刊时间 下刊时间 内容目录 : 1. 2. 3. 4. 版 面 小 样 或 照 片 备注 表 6 ××年度 社区卫生服务中心健康咨询活动一览表 序号 活动名称 主办部门 参加部门 工作人员数量 时间 地点 受众人数 合计 表 7 健康咨询活动记录表 活动时间 ： 活动地点 ： 活动形式 ： 活动主题 ： 组织者： 接受健康教育人员类别 ： 接受健康教育人数 ： 健康教育资料发放种类及数量 ： 活动内容 ： 活动总结评价 ： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 表 8 ××年度 社区卫生服务中心健康教育讲座一览表 序 主讲人信息 讲座题目 时间 地点 听课人数 号 姓名 职称 专业 工作单位 表 9 健康教育讲座记录表 （ 年第 场） 讲座时间