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《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一） 姓名 成绩 一、选择题 1．?上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记 录均应在（?）内完成，包括节假日、双休日。 A．24?小时 B．48?小时 C．72?小时 2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（?）。 A．“―” B．阴性 C．无 3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（?）表达。 A．长期定期随访 B．终身随访 C．≥5?年 4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（?）审签。 A．?高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（?）记录。 A．?综合方式 B．选择性 C．按发言人分列 6．患者离院请假，采用（?）方式解决，书面材料归入病历中归档。 A．?经治医师书写由患者签名?B．《医患协议书》 C．患者书写请假条交护士长、 科主任批准 7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（?）内完成，并注明时间。 A．6?小时 B．8?小时 C．12?小时 8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（?）内完成。 A．24?小时 B．48?小时 C．72?小时 9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完 成，接班记录应当由接班医师在接收病人（??）内完成。 A．8?小时 B．12?小时 C．24?小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（?）。 A．24?小时内完成 B．12?小时内完成 C．及时完成，最迟不超过?24 小时 二、填空题 1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可 否书写病历。 2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注 明至____、_______，采用__________制和________记录方式。 3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写 _______、_________，并签字确认。 4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第 一诊断，总字数不超过_____个。 5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规 格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、 _________、_______、________等。 三、判断题 1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主 刀医师书写。（??） 2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（?） 3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（?） 4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（?） 5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（?） 四、问答题 1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？ 2．体格检查的要求是哪些？ 《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（二） 姓名 成绩 一、选择题 1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录 均应在（??）内完成，包括节假日、双休日。 A．24?小时 B．48?小时 C．72?小时 2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（?）内及时补记有关病历。 A．24?小时 B．12?小时 C．6?小时 3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（?）。 A．“―” B．阴性 C．无 4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（?）。 A．2-3?次/周 B．3-4?次/周 C．1-2?次/周 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（?）记录。 A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列 6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（?）组织人员参加讨论。 A．主治医师?B．副主任以上医师 C．临床科主任 7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（?）。 A．24?小时内完成 B．12?小时内完成 C．及时完成，最迟不超过?24 小时 8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化 道大出血，死亡原因应选择（??）。 A．上消化道大出血 B．食道静脉曲张破裂 C．病毒性肝 炎肝硬化失代偿期 9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（?）。 A．主治医师 B．副主任医师 C．主治医师或以上人员 10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（?）完成。 A．24?小时内 B．