病历书写规范考试试题与答案.pdfVIP

病历书写规范考试试题 医师姓名： 科室： 总分： 一、填空题（每空 1 分，共 30 分）： 1. 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ） 的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （ ），后填写（ ）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员： 一般由 ( )完成，特殊情况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ） 完成会诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满 18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（ ）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以（ ）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医 师每周不少于（ ）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。 10. 长期医嘱有效时间（ ）以上，医师注明（ ）时间后即失效。临时医嘱有效时 间（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。 二、是非题（每题 1 分，共 10 分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采取 24 小时制记录，记录到时。 （ ） 2. 死亡患者家属拒不签署 “尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至 乡镇级即可。 （ ） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 （ ） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充 诊断”。 （ ） 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立” 。 （ ） 8. 如患者入院 24 小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。 （ ） 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当