残疾人康复服务档案.docxVIP

SL6 编号： 残疾人康复服务档案 （2006—2010?年） 姓名 广东省 省 深圳市 地、市 区、县（市） 街道、乡镇 社区、村 全国残疾人康复工作办公室编制 目 录 1、?使用说明 2、?康复需求调查表 3、?康复服务记录 4、?康复服务评估 2 使?用?说?明 残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的 迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾 人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区 康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系 的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。为此，全国残疾 人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求 了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006?年-2010?年）。该档案包括：康 复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说 明如下： 一、康复需求调查表 “此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填 “ 写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残疾 人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的 实际情况在相应eq?\o\ac(□,的)?中划√或填写文字。其它需求”栏中填写本表未包括的康复需 求内容。 二、康复服务记录 “康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。服务情况”主 “ 要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。服务人 员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。 三、康复服务评估 “康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程度”、 “ “服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。残疾人康复服务满意程度”由 残疾人或其监护人在相eq?\o\ac(□,应)?划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议” 由评估负责人分别在相eq?\o\ac(□,应)?划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社 区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。 3 姓????名 　 性????别 □男 □女 出生日期 年????月????日 民族 　 身份证号 　 联系 电话 　 残疾证号 　 监护人姓 名 　 与残疾人 关?系 □配偶?□父母?□兄弟姐妹?□祖父母?□邻里?□其它 家庭 人口 　 其中与本人共同生活、居住的成员：??????人 家庭年收入 　???????????????元 户籍所 在地 区???????????????????街道 社区 家?庭 住?址 区?????????????????????街道???????????????????社区 婚姻 状况 □未婚?□已婚?□离异?□丧 偶 职?业 □就业?□未就业?□务农?□退休 文化 程度 □文盲?□小学?□初中?□高中（专）?□大学（专）?□大学以上 主要生活 来????源 □个人所得????□家庭供养????□不定期社会救助????□享受最低生活保障 □享受五保供养（农村）????□社会供养 医疗保障 情????况 □享受城镇职工基本医疗保险????□享受农村合作医疗 □得到医疗、康复救助????□有其它医疗保险????□费用完全自理 生活自理 程????度 □完全自理????□需他人部分帮助????□完全依赖他人帮助 致残原因 致残原因：□遗传????□先天????□疾病????□药物中毒????□创伤或意外损伤 □有害环境??????□原因不明??????□围产期因素 □?接受热辐射（桑拿、睡热炕等）?□噪声????□其它 致残时间：??????年?????????????月（精神病首次发病时间：??????年??????????月） 个人康复 愿????望 □受到护理照料?□能够户外活动?□看书看报看电视?□上学?□获得工作????□ 学习技能?□生活愉快?□受到安养?□得到经济资助?□ 主要残疾 □视力?（□盲?□低视力） □听力 □言语?（□失语?□发音障碍?□其他） □肢体?（□偏瘫?□截瘫?□脑瘫?□截/缺肢?□儿麻后遗症 □关节疾患?□畸形?□其它） □智力 □精神????（□孤独症?□精神分裂症?□其它） 残疾等级 □一级????□二级????□三级????□四级????□未评定 康复需求调查表填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的□内打√。4 康复需求调查表 填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的□内打√。 康 复 需 求 康复 医疗 □医疗诊断????□残疾评定????□白内障复明手术????□人工耳蜗植入 □肢体矫治手术????□理疗?