ACS患者出血评估与预防及处理.pptVIP

出血定义及报告标准化有助于改善研究间差异 因不同临床试验中的出血定义不同，导致大出血发生率不同 如标准剂量氯吡格雷试验组的大出血发生率范围从0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等 Quinlan DJ, Eikelboom JW, Goodman SG, et al. Eur Heart J. 2011;32(18):2256-65. 500.16.04.26 * * * * PARIS登记注册研究对停用双联抗血小板治疗的风险进行了系统分析。该研究共纳入5018例患者（ACS占40％）。值得注意的是，大多数事件（74％）发生与双联抗血小板治疗期间，而非停药后。中断抗血小板治疗（例如手术或发生出血）后事件风险的增加主要发生在第7天（7倍）或8-30天（2倍）之间。相比之下，连续接受双联抗血小板治疗并在医生建议下停药可使事件的发生风险下降37％。 “discontinuation---停止治疗”定义为医生建议停药，“interruption—中止”是由于手术暂时停止（最多14天）， “disruption----终止”是由于出血或不配合导致的计划外停药。 * * ACS患者出血评估、预防及处理 主要内容 缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键 出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分 优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险 2015 ESC NSTE-ACS指南尤其强调：关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡的重要性 Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267–315. 500.16.04.03 缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗的关注焦点 随着新型抗血小板药物应用越来越多，ACS患者缺血终点得到有限改善的同时，出血风险尤其致死性出血、颅内出血事件显著升高 Ferreiro JL,?Sibbing D,?Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35. 抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加 500.16.04.04 ACS患者的中高危出血风险高，且实际出血风险高于预期 研究显示，试验组中高危院内出血风险（CRUSADE评分＞30分）的患者比例达到41.4%，高于预期的40%（P＜0.001） Subherwal?S,?er?al.?Circulation.?2009;119(14):1873-82. ACS患者抗血小板治疗的出血风险 研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒对照组（n=71277)，应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。 试验组 理论对照组组 500.16.04.05 ACS患者发生大出血风险高 GRACE研究表明，ACS患者大出血的总体发生率高达3.9% Moscucci M，et al. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23. 数据根据来自24045名ACS患者的全球注册(GRACE)进行分析。 500.16.04.06 消化道出血是ACS患者最常见的大出血 GRACE研究结果显示，其中消化道出血（GIB）最为常见，占所有大出血的31.5% Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23. 研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家、前瞻性的研究。通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平。 500.16.04.07 大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险 ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率 Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23. 死亡率(%) 纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。 500.16.04.08 ACS出血越严重患者死亡风险越高 一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。 Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6. 调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、 Killip’s 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案 ?参