寄养期儿童需求评估表.docx

寄养期儿童需求评估表 甲部：基本资料 档案号 儿童姓名 性别 出生日期 残疾类型 评估年期 评估人员 进院日期 入家时间 乙部：评估资料 丙部：目标、计划/追踪修订 项目 状况 目标、行动计划 追踪修订 （一） 健康评估 身体发育情况 □良好 □一般 □较差 □其它： 营养：□营养过剩 □正常 □营养不良 睡眠：□好 □一般 □不良 □极差 饮食：□好 □一般 □不良 □极差 儿科疾病：□否 □是： （疾病名称） 目前所需要医疗建议（可多选）： □儿童保健 □预防接种 □医院就诊 □其它： 目前所需要护理方式（可多选）： □常规护理 □术后护理 □护理指导 □其它： 评估人签名： 介入目标： 行动计划： 追踪修订： （二） 康复评估 儿童是否需要康复训练： □是 □否 如需康复，则进行： □GMFCS 分级：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ □MACS 分级： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 儿童康复方式： □家庭康复 □医院康复 □其他 康复辅具需求： □是 □否 环境改造需求： □是 □否 康复效果： □退后 □维持 □有效 □显效 评估人签名： 介入目标： 行动计划： 追踪修订： （三） 教育评估 1. 该儿童的发育情况为： 认知： 语言： 社会适应： 运动： 生活自理： 教育安置： □婴幼儿早教 □学前教育 □社区就读： □幼儿园 □中小学 □普通高中 □中等职业学校 □高等职业学校 □普通本科高校 □特殊教育学校 □职业技能培训： □特长培训： 教育效果： □退后 □维持 □有效 □显效 评估人签名： 介入目标： 行动计划： 追踪修订： 1. 情感依恋： □与主要照料人建立依恋关系 □与家庭其他成员建立依恋关系 介入目标： 追踪修订： □无依恋 人际社交： 朋辈：□亲近 □疏离 □回避备注： 家人：□亲近 □疏离 □回避备注： 情绪：□正常 □焦虑 □忧郁 □恐惧 □暴躁备注： 沟通能力： □无沟通 □有沟通：□语言交流 □肢体语言 备注： 行为：□正常 □不良行为： □异常行为： 评估人签名： 行动计划： （四） 心理 行为 发展 评估 （五） 安置变更评估 安置变更：（如需要） □寄养再安置 □收养：□国内 □国外 □机构内养育 □成年安置 介入目标： 行动计划： 追踪修订： 评估人签名： 评估小结 综合意见： □ 适宜家庭寄养 评估组长签名： □ 不适宜家庭寄养 评估日期：