非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）.docx

PAGE PAGE 2 非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版） 破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。我国已于2012年消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重 的公共卫生问题。非新生儿破伤风（Non-Neonatal Tetanus） 是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破 口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身 骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、 中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官 功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100 ，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30 ～50，是一种极为严重的潜在致命性疾病。为规范非新生儿破伤风诊疗行为、 提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本规范。 一、病原学 破伤风梭状芽胞杆菌属于梭菌属，在自然界中分布广泛， 可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等介质中，其菌体细 长，大小为（0.5～1.7）μm×（2.1～18.1）μm，革兰染色阳 性，有周鞭毛、无荚膜，芽孢呈正圆形，直径大于菌体，位于 菌体顶端，细菌呈鼓槌状。 破伤风梭状芽胞杆菌严格厌氧。在血平板上，37℃培养 48 小时后始见薄膜状爬行生长物，伴β溶血。不发酵糖类，不分 解蛋白质。芽孢在干燥的土壤和尘埃中可存活数年，在 100℃持 续 1 小时才可被完全破坏。 破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质。破伤风痉挛毒素属于神经毒素，毒性极强，小鼠腹腔注射的半数致死量（LD50）为 0.015ng，对人的致死量小于 1μg。 二、流行病学 破伤风在发达国家发病率较低，但在免疫规划项目执行不 规范的国家和地区，特别是在低收入国家和不发达地区仍然是 一个重要的公共卫生问题，估计全世界每年的破伤风发病数量 约为 100 万例，死亡人数为 30 万例～50 万例。我国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系，非新生儿破伤风多散发 于乡镇和农村地区，且误诊率和漏诊率较高，因此报告发病率 可能存在较严重低估。 三、发病机制 当破伤风梭状芽胞杆菌的芽孢侵入人体组织，在缺氧环境中发育为增殖体，并大量繁殖，释放痉挛毒素时，就会引发破伤风。常见的病因包括：1.皮肤、粘膜有外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）；2.皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。 破伤风痉挛毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑干，并与这些部位的受体不可逆地结合，抑制突触释放抑制性传递介质， 脊髓前角细胞和自主神经元的去抑制导致肌张力增高、痛性痉挛和广泛的自主神经不稳定。 四、临床表现和实验室检查 （一）临床表现 非新生儿破伤风的潜伏期多数为 3～21 天，可短至 1 天内， 罕见病例可长至半年以上。感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短，而越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长。 非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。 全身型破伤风 全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。此类患者的主要 临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、 苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓 反张、板状腹等。因呼吸肌收缩和/或声门、咽肌收缩可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。痉挛发作时患者神志清楚。上述发作可因轻微的刺激 (如光、声、接触等)而诱发。严重者伴有自主神经过度兴奋的症状，可能在早期表现 为易激惹性、躁动、出汗和心动过速。在疾病的晚期阶段，常 出现大量出汗、心律失常、不稳定型高血压或低血压及发热。 压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。 局部型破伤风 局部型破伤风较为少见。此类患者主要表现为伤口附近区 域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。局部型破伤风可发展为全身型破伤风。 头部型破伤风 头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风。此类患者可能出现吞咽困难和颅神经麻痹表现，常伴有牙关紧闭。颅神经麻痹最常见为面神经麻痹，表现为面部表情肌的麻痹， 也可因动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状，如眼运动障碍和舌运动障碍。头部型破伤风可发展为全身型破伤风。 （二）实验室检查 取伤口处分泌物标本直接涂片后镜检。阳性为：可见革兰染色阳性细菌，菌体细长，两端钝圆，无荚膜，鞭毛染色镜检可见周身鞭毛。 取伤口处分泌物行厌氧菌培养或破伤风梭状芽孢杆菌PCR 检测。 近期无破伤风人免疫球蛋白（HTIG）、马破伤风免疫球蛋白[F(ab)2]/破伤风