家庭寄养申请表.docx

PAGE PAGE 18 家庭寄养申请表 申请人（主要照料人）情况 姓名 性别 年龄 1 寸照片 身份证件号 家庭月收入 是否具有养育孩子经验 是否有共同生活的 6 周岁以 下孩子 文化程度 职业 住房面积 家庭常住人口 联系方式 家庭详细住址 家庭主要成员基本情况 姓名 出生年月 与申请人 关系 文化程度 健康状况 职业 工作单位 其他情况 申请家庭寄养的原因 能接受寄养儿童情况 年龄： 性别： 人数： 残疾程度： 其他： 家庭成员是否一致同意申请 （须家庭成员全部签字） 是否有重大疾病、传染病、精神疾病 有无受过刑事或治安处罚 其他需要说明情况 （例如：家庭宗教信仰等） 申请人签名 签名： (按手印) 年 月 日 评估小组意见 □ 符合申请条件 □ 不符合申请条件评估人签名： 年 月 日