护理核心制度关键环节管理.pptVIP

案例8：给药 实习护士当即从药柜取出一片速尿 20MG给了患者，并且在临时医嘱上做了 补记。 相关文献 给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是未执行查对制度或执行不严。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。 具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血、进行各项治疗时未能按要求查对患者腕带、床头卡、输液单、输血单、瓶签等，而造成差错。 案例 9 —10 ：住院患者跌倒 患者董某，男，69岁，肺间质纤维化并感染，06:25晨起入厕，06:50被家属发现在厕所跌倒，经查全身无外伤，测量生命体征正常，嘱患者卧床休息。未诉其他不适。观察10小时患者生命体征平稳。 患者 王某，男，77岁。诊断:冠心病、心律失常。04：00,患者床旁大便，因大便干结，站立时腿部麻木，未扶握其它支撑物，家属也未给予搀扶，自行站立时身体失去平衡，不慎侧倒，头触地，检查发现，额头处出现2.5cm*2.5cm的血肿，右眼结膜下出血。行头颅CT检查，未见明显异常，后对症处理，康复出院。 住院患者跌倒 原因分析： 如何改进？ 首 次评 估 专 项评 估 健 康教 育 防 范措 施 案例 11：输错血 患者，女，62岁，脑出血。护士错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者。 结果：当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml