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工程名称
施工单位
开仓换刀的位置/时间
验收时间
序号
验收内容
施工单位检查
情况
监理单位审核
情况
1
开仓换刀专项施工方案是否进行编审，安全操作规定
是否编制
2
开仓换刀区地质情况或采取加固处理地层的检测情况
是否满足要求
3
开仓换刀前盾构各系统的运转情况
4
开仓换刀区施工监测布点以及数据采集情况
5
带压进仓作业设备及二种供气动力装置的试运行情况
6
带压换刀专业技术人员资格、身体体检情况
7
开仓换刀等人员的安全技术交底和教育培训
8
通风、安全照明、防毒面具等辅助设施准备情况
9
现场是否配备消防设备，人闸通道是否满足疏散要求
10
应急救援方案的编审以及应急救援物资准备情况
11
其它内容：
勘察单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
设计单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
第三方监测单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
施工单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
监理单位意见（签章）：
总监理工程师：??????????日期：
建设单位意见（签章）：
业主代表：???????????????日期：
编号：说明：此表一式三份，建设、施工、监理单位各执一份
编号：
说明：此表一式三份，建设、施工、监理单位各执一份
盾构开仓换刀安全条件验收记录表
工程名称
施工单位
拟始发（接收）时间
验收时间
序号
验收内容
施工单位检查
情况
监理单位审核
情况
1
是否具备工程地质和水文地质勘查报告、沿线周边环
境调查核查报告、施工图纸和施工合同文件
2
盾构设备选型及进场验收情况
3
是否制定盾构施工方案并组织专家论证，是否采取相
应安全措施和环境保护措施
4
垂直运输设备相关手续的办理情况
5
始发盾构组装后调试和验收情况
6
盾构基座、反力架、洞门密封装置是否符合要求
7
洞门土体加固的质量检测及验收情况
8
施工监测及第三方监测方案的编审及实施情况
9
应急救援方案的编审情况及应急物资准备情况
10
现场是否配备消防设备
11
其它内容：
勘察单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
设计单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
第三方监测单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
施工单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
监理单位意见（签章）：
总监理工程师：??????????日期：
建设单位意见（签章）：
业主代表：???????????????日期：
编号：说明：此表一式三份，建设、施工、监理单位各执一份
编号：
说明：此表一式三份，建设、施工、监理单位各执一份
盾构始发（接收）安全条件验收记录表
工程名称
验收部位
拟穿越时间
验收时间
序号
验收内容
施工单位检查
情况
监理单位审核
情况
1
是否详细查明和分析地质状况和周边环境状况
2
专项施工技术方案是否进行编审
3
构筑物、管线等保护方案和安全控制措施的编审情况
4
特殊地段加固或结构处理等的检测情况
5
是否已进行风险评估和编制风险处置措施
6
施工监测及第三方监测方案的编审及实施情况
7
应急救援方案的编审以及应急救援物资准备情况
8
其它内容：
勘察单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
设计单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
第三方监测单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
施工单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
监理单位意见（签章）：
总监理工程师：??????????日期：
建设单位意见（签章）：
业主代表：???????????????日期：
编号：说明：此表一式三份，建设、施工、监理单位各执一份
编号：
说明：此表一式三份，建设、施工、监理单位各执一份
盾构穿越特殊地段安全条件验收记录表
工程名称
验收部位
拟施工时间
验收时间
序号
验收内容
施工单位检查
情况
监理单位审核
情况
1
是否具备经审查合格的施工图纸
2
是否制定施工方案并组织专家论证，是否采取相应安
全措施
3
联络通道洞口超前加固的质量检测及验收情况
4
施工操作平台搭设、验收情况
5
设备、材料、劳保用品进场报验情况
6
施工监测及第三方监测的实施情况
7
施工照明、防触电、防坍塌、防涌水涌砂、防有害气
体等安全措施是否到位
8
应急救援方案的编审情况及应急物资准备情况
9
其它内容：
勘察单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
设计单位意见（签章）：
项目负责人：?????????????日期：
第三方监测单位
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