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风湿免疫性疾病临床用药规范之三 系统性血管炎病的药物治疗 北京协和医院风湿免疫科 徐东 曾小峰 血管炎 (vasculitis) 是以血管的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质性疾病，其临床表现因受 累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾 病的临床表现之一；其本身可以是系统性的，引起多系统的脏器的功能障碍，也可是局限于某一器官的。 鉴于血管炎的复杂性和多样性，可称之为血管炎综合征 (vasculitic syndromes) 。常见的血管炎如韦格纳 肉芽肿、显微镜下多血管炎、 变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss syndrome) 、 大动脉炎、巨细胞（颞） 动脉炎等多引起系统损害，故又称为系统性血管炎（ systemic vasculitis ）。血管炎的预后取决于受累血 管的大小、数量和部位 。 系统性血管炎的治疗被分为两部分，诱导缓解期和维持期 ，前者需应用更强的免疫抑制治疗控制活动 性，后期应减少治疗以最大程度的避免药物副作用。无论在哪个期，密切监测病情及药物的副作用都是很 必要的。欧洲血管炎研究组（ EUVAS）将血管炎病人的疾病情况分为 5 个等级，根据其等级不同进行治疗， 以最大程度的减少药物的副作用。见 表 1： 血管炎的治疗常用药物仍是激素和免疫抑制剂，后者以环磷酰胺最为常用。单独使用激素复发率高，疗效不佳，因此早期联合应用免疫抑制剂对病情的缓解和预后有着重大的意义。部分血管炎，如川崎病，应用 IIG （静脉用丙种球蛋白）效果较好。其他还可以应用血浆置换。近几年来，生物制剂逐渐用于临床并取得了好的效果。 一、 糖皮质激素 激素加免疫抑制剂仍然是活动 期血管炎治疗的首要方案。 常用免疫抑制 剂有哪些，其主要副作用是什么？ 糖皮质激素仍是血管炎病治疗的首选药物。 活动期应用泼尼松 1.0-1.5mg/kg.d ，对病情严重者如中枢神 经系统血管炎、肺泡出血、进行性肾功能衰竭等可采用冲击疗法，甲基泼尼松龙 1.0g/d 连续 3 天。一般应 用 4-6 周病情缓解后减量，并以小剂量维持。 二、免疫抑制剂 1．环磷酰胺（ CTX） CTX是治疗血管炎的经典药物，分为每日使用和冲击治疗。每日口服  CTX 1.5-2mg/kg  ，也可 用 CTX200mg，隔日一次。冲击治疗的剂量是每个月  CTX 0.5-1.0g/m  2 静脉点滴。其不良反应主要有继发感 染、骨髓抑制、 出血性膀胱炎、 肿瘤等。法国学者和英国学者在 1997 年分别进行了相关的前瞻性临床实验， 证实冲击治疗和口服治疗的缓解率相似，前者出现感染的概率更小，但复发率要高一些 [13 ， 14] 。欧洲血管炎 研究小组对此进行了大样本的荟萃分析，就不同使用方法间的缓解情况、复发情况、感染、白细胞下降、 肾功能和相关死亡做了比较， 冲击治疗的剂量为每个月 0.375-1.0g/m 2( 多数为每个月 0.75g/m 2) ，而每日使 用剂量为 2mg/kg·d，结果提示冲击治疗比每日用药的缓解情况好，出现感染和白细胞下降的情况少，每 日治疗的复发率少于冲击治疗，二者在相关死亡和对肾功能的影响情况相似 [15] 。CTX累积用量超过 100g 时 其治疗相关死亡率是小于此剂量的相关死亡率的 2 倍以上 [16] 。目前国际上一般建议糖皮质激素加 CTX联合 治疗的疗程不少于 18 个月。 2． 硫唑嘌呤（ AZA） 为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用。一般用量为 1- 4mg/kg·d，总量不超过 200mg/d。 有研究发现在诱导缓解后  WG及  MPA患者随机应用  AZA 或 CTX口服治疗，  18 个月后两组的复发率相似，提 示 AZA在病情缓解后可替代  CTX作为缓解期的治疗。 但 Sander  等在随访后发现， 使用  AZA替代  CTX的患者 治疗  2 年以后复发率开始增加，与单用  CTX的患者相比，  5 年后复发率有非常显著性地增加。此外，  Slot 等试验也发现， 在诱导缓解后以 AZA替代 CTX治疗 ANCA仍阳性的血管炎患者， 复发风险增大。 其副作用较 CTX轻，主要为骨髓抑制和肝脏损害等。 3． 甲氨蝶呤（ MTX） 也可用于血管炎的诱导缓解， EUVAS的对 MTX和 CTX的研究发现， MTX在早期系统受累的血管炎患者中 作为诱导缓解期用药，与 CTX一样有效。该方案可诱导多数患者缓解，但复发率较高。一般用于维持期。 Langford 等在用泼尼松加 CTX治疗 42 例 WG取得缓解后，将 CTX替换为 MTX，初始为 15mg/w，并视耐受情 况将其逐渐加量至