杨金凤来自pacu的危急状况处理.pptxVIP

病例分享1女，58岁，诊断：右下颌骨肿瘤术后右颈部转移，拟在全身麻醉下行右上颈清扫术。既往高血压病史10年，一直采用尼群地平片降压治疗。入院检查：血压190/110mmHg，给予氨氯地平、倍他乐克以及缬沙坦治疗5天后血压仍不稳定，但家属坚决要求手术，术晨血压180/90mmHg，给予咪达唑仑2mg,患者安静入睡，血压逐渐平稳在160/80mmHg，后常规诱导插管麻醉，术中平稳，手术顺利。送PACU后约1小时完全清醒拔管。拔管后40分钟出现呼吸困难，SPO2降至60%，紧急气管插管不成功，发现右上颈部血肿，立即床旁气管切开，在SPO2降至30%时成功建立气道，立即重返手术室清除血肿，术后当晚清醒，术后第3天出现脑梗，言语障碍、右侧肢体功能障碍。家属向医院索赔-外科投诉PACU观察不及时，延误治疗问题：无拔管时评分、无血气分析佐证；抢救成功后顺利苏醒，但无明确记录，致使家属指证患者术后一直神智不清；外院医生会诊：缺氧性脑病结果：麻醉科与外科共同赔偿。病例分享2男，62岁，行胃癌根治术后。进入PACU即发现严重低血压休克，查麻醉记录术中补液仅1500ml,转PACU前在手术间使用头孢类抗生素，考虑低血容量性休克（补液不足）、过敏性休克，给予升压、快速输液、大剂量皮质激素处理，血压回升，查Hb 7.9g/dl(术前12.6g/dl),考虑血液稀释引起，转ICU，B超发现腹腔积液，诊断性穿刺抽出腹腔不凝固血液，立即重返手术室开腹探查止血，成功获救。教训：失血性休克误诊为过敏性休克和普通血容量不足。但抢救过程多次请外科医生排除外科情况、请示上级医生，患者预后良好，无纠纷。流行病学资料PACU中的并发症发生率为23.7%，其中 恶心呕吐（PONV ）：9.8% 需要上气道支持：6.9%(其中经鼻气道支持47%，咽部气道支持24%，经气管插管气道支持0.02%） 低氧血症(Spo2 90%)：3.2% 低血压: 2.7% 高血压: 1.1% 心律失常: 0.1% 肺水肿：0.1% 心肌缺血：0.4%PACU危急状况分类与原因危急状况分类?呼吸系统低氧血症心血管系统高血压高碳酸血症低血压导管意外脱出或误入食管心肌缺血拔管后气道梗阻（颈部血肿、咽部阻塞喉痉挛，气道水肿）肺栓塞困难插管与困难通气心包填塞心律失常神经系统颅内高压内分泌/代谢急性肾功能不全癫痫持续状态甲状腺危像与严重甲状腺功能低下硬膜外/鞘内血肿与急性截瘫严重电解质紊乱术后谵妄与认知功能障碍酸碱失衡术后失明低体温恶性高热环境气体泄漏、火灾、地震、其他低氧血症上气道梗阻：特殊手术后气道梗阻：口、鼻、咽喉、上下颌骨周围手术后舌后坠：最常见，可致咽部阻塞或喘鸣喉痉挛：浅麻醉拔管或拔管后低氧可能诱发（病例3：拔管后喉痉挛）声带水肿：导管口径太大，或套囊卡压导管意外脱出或误入食道： 下气道梗阻：颈部蔓延的血肿：颈部手术后肺不张：多见于大量胸腔积液、积气。胸腔积液多见于卵巢癌术前有胸腔积液而术中大量体液置换患者，或其他意外情况（病例4：锁骨下静脉导管误入胸腔延迟发现）；胸腔积气多见于食道癌根治纵膈胸膜破例而胸腔引流不畅。肺水肿：多见于气管导管误入一侧未及时发现或短时间大量输液低氧血症颈部脊柱手术后所致急性气道梗阻危险因素： 年老； 肥胖(100kg)； 手术需暴露3个或3个以上的椎体或者手术包括C2、C3或 C4水平； 大量失血、输血； 手术时间超过10小时； 前后联合入路颈部脊柱手术； 严重的术前神经功能障碍 ； 俯卧位致舌肿胀和咽喉水肿、面部和上颈部回流受阻。 高碳酸血症儿童和老年人多见，警防心跳骤停！常见诱因：残余肌松（肌松剂过量或拮抗不全）低温阿片类药物：使CO2反应曲线右移、降低CO2反应曲线的坡度（如减弱分钟通气量对高PaCO2的反应。低钾切口痛致通气不足、CO2气腹致皮下、纵膈大量气肿循环系统：术后低血压、休克失血性：最常见，腔内手术常易误诊过敏性：有导致过敏的特殊药物应警惕（如创面应用蛋白胶）心源性：严重心律失常、急性肺水肿、心肌梗死、肺栓塞。在深部静脉血栓形成、癌症、多发外伤和长期卧床的病人发生原因不明的严重低血压并低氧血症时，在鉴别诊断时应考虑肺栓塞的可能。阻塞性：张力性气胸、胸腔大量积液，手术和中心静脉穿刺皆可引起，严重时致血流动力学不稳定。 急性心肌缺血、心梗大多数患者心肌缺血发生于术毕、麻醉过程中及在术后24h以后，占40～70%；多数病人无痛，表现为持续ST段压低，其前常有心率增快，长时间ST段压低，患者通常有肌钙蛋白增加。术后即刻心电图、术后2天心电图意义最大；冠心病患者手术后出现低血压、低氧血症、心律失常及明显呼吸困难者，应及时作心电图及心肌酶谱检查有助于发现PMI。心跳骤停是呼吸、循环系统出现危急状况时未及时逆转的最终结局。也是严重内分泌代谢紊乱、水电解质酸碱平