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工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险 : 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 法律文书送达地址： 1 填表日期： 年 月 日 劳动和社会保障部 制 职 工 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家 庭 住 址 邮政编码 工 作 单 位 邮政编码 法定代表人 联系电话 单 位 地 址 职业、工种 参加工作 申请工伤或 或工作岗位 时 间 视同工伤 伤害部位或 事 故 时 间 诊断时间 疾病名称 接触职业病 接触职业病 职业病名称 危 害 时 间 危害岗位 2 受伤害经过简述（可附页）： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、 鉴定为职业病 之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇 特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最 长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合 《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 3 受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（ ）条第（ ）项 之规定，应认定为 。（工伤或视同工伤） 本人自愿选择（□委托单位代签；□到市劳动保障局领取；□邮 寄送达；□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的 各项法律文书的送达方式。 （注：请在您选择的□内打√并摁手印。） 签字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：