临床医学版肝硬化.pptxVIP

导课（临床病例）男42岁 主诉：腹胀一个月。既往史：慢性乙型肝炎史15年。现病史：一个月前劳累后腹胀,无腹痛，伴乏力、食欲不振，齿龈出血，尿量减少，双下肢浮肿。问题：1、该患的诊断？ 2、治疗？概 述 肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化（fibrosis）、假小叶和再生结节形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现，常出现多种并发症。发病高峰年龄在35~50岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。病 因 Aetiology*****遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化*****病毒性肝炎(hepatitis)酒精中毒（欧美多见）非酒精性脂肪性肝炎胆汁瘀积肝静脉回流受阻病 因 Aetiology一、病毒性肝炎：我国主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染（60-80%）。 通常经过慢性肝炎阶段演变而来。重叠感染可加速发展至肝硬化。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可直接演变为肝硬化。二、慢性酒精中毒：欧美国家，我国近年上升 长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。三、非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 约20%可发展为肝硬化。四、 胆汁淤积 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可 损伤肝细胞，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。病 因 Aetiology五、肝静脉回流受阻慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征)肝小静脉闭塞病长期淤血、缺氧淤血性（心源性）肝硬化病 因 Aetiology六、遗传代谢性疾病 先天性酶缺陷，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏，如肝豆状核变性（铜沉积）,血色病（铁质沉着），а1-抗胰蛋白酶缺乏症等。病 因 Aetiology七、工业毒物或药物长期接触CCl4磷砷等服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等中毒性肝炎或药物性肝炎肝硬化长期服用甲氨喋呤可引起肝纤维化而发展为肝硬化病 因 Aetiology八、自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化九、血吸虫病虫卵沉积于汇管区 纤维组织增生 窦前性门脉高压（再生结节不明显） 血吸虫病性肝纤维化十、隐源性肝硬化70%可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而来。病因不明占5-10%。发病机理 Pathogenesis 病理演变过程有四个方面 1、致病因素作用使肝细胞广泛变性、坏死、肝小叶纤维支架塌陷； 2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）； 3、各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔；4、增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶――典型形态改变。发病机理pathogenesis肝血循环的紊乱：　上述病理改变造成血管床缩小、闭塞和扭曲，血管受再生结节挤压，肝内门V、肝V、肝A三者分支失去正常关系，并出现交通吻合支等。形成门V高压的病理基础，且加重肝细胞的缺血缺氧，促使肝硬化进一步发展。发病机理 Pathogenesis 近年肝纤维化形成的研究 细胞外基质生成 细胞外基质降解 细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础。早期肝纤维化可逆，后期假小叶形成时不可逆。发病机理 Pathogenesis肝星状细胞(stellate cell)是形成纤维化的主要细胞。肝受损伤时： 肝星状细胞被激活 细胞外基质合成增加 多种细胞因子参与下 胶原的合成过多 细胞外基质：胶原含量明显增加（ Ⅰ型胶原明显） 非胶原糖蛋白（纤维连接蛋白、层粘连蛋 白）蛋白多糖（透明质酸 ）各型胶原沉积Disse间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，称肝窦毛细血管化。 肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。病 理Pathology 大体形态： 1、肝脏早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬。 2、外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小 不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包 膜增厚。 3、切面可见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿结节代 替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕。 病 理Pathology组织学：正常肝小叶被假小叶代替。假小叶由再生结节及残存肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一偏在边缘的中央静脉。汇管区增宽，可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。根据结节形态分型 1.小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径3mm。 2.大结节性肝