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创伤麻醉观念更新： ——损伤控制性复苏与麻醉东南大学附属中大医院麻醉科景亮jinglg@创伤急救医学观念更新危重多发性创伤患者，常因手术医生“完美一次性修复手术”而使手术复苏时间延长，降低了患者生存率。近年创伤手术理念的进展是提倡实施“损伤控制性手术 (Damage control surgery, DCS) ”。DCS观念起源于上世纪末-- “损伤控制”, 即控制出血、封堵破口和处理污染后迅速结束手术；积极的ICU加强治疗稳定生命体征；再次确定性手术。— Rotondo MF, et al. “Damage control”: An app roach for imp roved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma, 1993, 35(3): 375 - 383.损伤控制性手术在美军战场创伤医学的实践中得到发展美军在伊拉克和阿富汗战场救治中，进一步深化和丰富了这种以拯救生命为中心的医疗模式，他们的诊治经验报道后迅速得到世界范围内的重视。“损伤控制性复苏，damage control resuscitation, DCR”针对战场严重创伤伤员迅速出现的“致命三联征，Lethal triad of death ” （凝血障碍、低温、代谢性酸中毒）美军创伤外科顾问Holcomb上校提出应对多发创伤患者应实施 “损伤控制性复苏，damage control resuscitation, DCR”策略，并明确指出血液制品对凝血障碍治疗的重要作用。 -- Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma.Transfusion, 2006, 46(5): 685-686.一、严重创伤患者早期致命三联征创伤凝血病低温代谢性酸中毒针对创伤患者特定的病理生理特征，应制订相应急救复苏策略。一、致命三联征：1. 创伤凝血病严重创伤以大量失血为基本特征， 创伤后早期死亡病例30-40%归结于出血美国外科医师协会对创伤后失血的评估作了大致1-4级的划分，提出失血量 15%总血容量为Ⅰ级，40%为Ⅳ级，并指出年轻人能耐受50%的失血量，但老年人耐受血容量丢失的能力大大低于年轻人— American College of Surgeons. Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctor. 7th ed.; 2004.31. 创伤凝血病解剖性出血；易于纠正 凝血机能紊乱出血：创伤后早期出现的凝血异常可导致死亡率增加5倍。 ---Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care, 2007; 13:680–685.常把凝血因子消耗、血液稀释、低温、代谢性酸中毒归结为创伤急性期出现凝血异常原因，但创伤导致的机体内源性纤溶体系的激活也是急性期失血的重要因素。1.创伤凝血病谁对急性失血的凝血障碍负责？ “It has been shown that tissue injury and hypoperfusion followed by the activation of the anticoagulation thrombomodulin protein C pathway (血栓调节蛋白C通路) plays the central role in the pathogenesis of acute traumatic coagulopathy.” --Oliver M. Theusinger，et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:305–3121.创伤凝血病组织损坏、缺氧和休克等因素会激活凝血过程，随之激活 抗凝系统，导致大量出血。创伤后期凝血障碍的组成原因之一凝血过程中被激活的血栓调节素-蛋白C通路和继发的纤溶亢进 aPC激活后，不可逆失活Va 、VIIIa。这种作用得到辅助因子蛋白S的放大。 aPC还通过灭活纤溶酶原激活物抑制物使已形成的血凝块降解。 aPC直接抑制PAI-1,该物质直接抑制t-PA.aPC：活化蛋白； EPCR：内皮蛋白C受体；PAI-1： 纤溶酶原激活物抑制剂1 ；t-PA： 组织纤溶酶原激活物 2. 低