大脑凸面脑膜瘤临床路径表单.docVIP

大脑凸面脑膜瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0） 行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14～16天 时间 住院第1天 术前准备期（住院第2～4天） 预约手术日（住院第3～5天） 主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成入院常规文书签字 上级医师查房 术前系统、认知、DVT风险评估 初步确定手术方式和日期 向患者和家属交代围手术期注 意事项和可能出现的病情变化 完成病历书写 整理并汇总辅助检查结果 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 预约术中电生理监测（必要时） 术前讨论 完成术前小结，术前讨论记录 术者术前查房，完成相关记录 根据术前检查结果，术前讨论，明确诊断，决定术式，制定围手术期治疗方案 向患者和（或）家属交代病情，并签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、麻醉知情同意书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 降颅压或激素治疗（必要时） 预防癫痫药物（必要时） 临时医嘱： 化验检查（血、尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能） 心电图，胸片 MRI平扫加强化（冠、矢、轴），酌情行功能磁共振fMRI、MRV、MRA、DTI等检查，病变区域颅骨质薄层CT扫描（冠、轴） 脑电图、电生理检查（酌情） 心、肺功能、下肢深静脉超声（视患者情况而定） 相关科室会诊（必要时） 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： 根据病情变化下达医嘱 执行会诊意见（必要时） 临时医嘱： 院内会诊（呼吸、循环、内分泌等）（必要时） 在局麻/全麻下行全脑DSA造影（酌情；必要时栓塞） 执行会诊意见（必要时） 长期医嘱： 根据病情变化下达医嘱 执行会诊意见（必要时） 临时医嘱： 执行会诊意见（必要时） 术前医嘱：明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术 备皮 抗菌药物皮试 根据手术情况备血 麻醉科会诊（必要时） 标记手术侧别 主要护理工作 入院护理评估及入院宣教 观察神志、瞳孔及生命体征 完成首次护理记录 遵医嘱完成化验检查 观察患者一般状况 观察神经系统状况 全脑DSA检查前准备及宣教 遵医嘱给药并观察用药后反应 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教 完成术前准备 遵医嘱给药并观察用药后反应 心理护理及基础护理 完成护理记录 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 护士签名 医生签字 时间 手术日（住院第4～6天） 术后第1天（住院第5～7天） 术后第2天（住院第6～8天） 主要诊疗工作 术前核对患者、疾病、病变部位 术中电生理监测（必要时） 实施手术 术后上级医师查房 向患者及家属交代手术情况及术后情况，嘱咐注意事项 观察术后病情变化 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房，注意病情变化 根据引流情况决定是否拔除引流管 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情 注意化验指标有无异常，酌情处理 完成病历书写 注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时行腰椎穿刺采集脑脊液 拔除引流管，切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 停用预防性抗菌药物 完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： 生命体征监测 多功能监护，吸氧 流食（术后无吞咽障碍者）/胃管鼻饲（伴有吞咽障碍者） 引流护理（术中置放引流者） 降颅压，补液 预防性抗菌药物，激素，抑酸等药物 神经营养药（必要时） 预防癫痫药物（必要时） 控制血压和血糖等药物 临时医嘱： 术中预防性抗菌药物 术后化验 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱： 根据病情变化下达医嘱 换药、拔除引流管（酌情） 头颅CT（酌情） 根据血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理 长期医嘱： 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能及血电解质（必要时） 根据病情变化下达医嘱 换药、拔除引流管 主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 有引流管者观察引流液性状及记量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 有引流管者观察引流液性状及记量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统状况