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重庆大学中美1+2+1本科双学位项目校内报名表 申请留学院校 申请留学专业 姓名 出生日期 性别 照片 学号 年级 学历层次 填写提示：本/硕/博 学院 专业 政治面貌 是否需要办理缓考 项目起始日期 精确至年月日 申请交流类别 □一学期 □一学年 □暑期班 □冬令营 □双学位/联合培养项目 □短期访学 □境外实习 联系方式 移动电话（非常重要） 常用电子邮箱 （非常重要） 紧急情况联络人1 姓名： 与本人关系： 电话： 紧急情况联络人 2 姓名： 与本人关系： 电话： 外语水平 及成绩 CET-4 CET-6 TOEFL______ GRE IELTS_____ 其它：_______ （请附成绩证明） GPA/加权平均成绩 综合成绩排名 护照号码（选填） 签发地（选填） 有效期至（选填） 精确至年月日 近三年是否有出国（境）经历 （如有，请说明时间、国家/地区、目的） 奖惩情况 （请附成绩单、获奖证书等证明材料） 健康情况 （说明身心是否健康，有无重大病史，是否患有不适于出国境生活的疾病） 申请理由陈述（含学习计划） 申请人声明： 我自愿申请参加本项目，已仔细阅读交流学校网站并了解相应流程。愿意承担相应费用，保证遵守当地法规，遵守接收学校及重庆大学的规章制度，服从管理。本人申请已征得家长同意，家庭具有经济支付能力，能够负担本人参加项目所需的费用。我保证以上所填信息真实有效并对此负责，并愿意对在外参加项目期间发生的任何意外负责。 申请人签名（手写）： 年 月 日 辅导员意见 （该生情况概述，是否同意该生参加出国境交流项目） 签字： 年 月 日 学院意见 （签名并加盖公章） （该意见栏由分管教学的院领导签署是否同意该生海外学习计划及相关安排，同意派出等意见） 签字： 公章： 年 月 日 教务处意见 （说明交流期间，该生是否仍为正式在籍学生，是否同意该生参加学生出国境交流项目） 签字： 公章： 年 月 日 备注: 1. 请按要求填写完整，正反面打印，一式两份，并先后到学院、教务处或研究生院签字和盖章，一份交学院存留，一份交至国际处。 2. 申请报名的本科生应仔细阅读《重庆大学普通本科生管理规定》、《重庆大学本科生赴国（境）外交流学习/联合培养管理办法》中关于毕业、课程及学分认定的相关规定，征得所在学院和教务处的同意。