中心静脉置管技术及临床应用.pptxVIP

中心静脉置管技术及临床应用 适应症体外循环下各种心脏大血管手术使用高浓度氯化钾，多巴胺，阿拉明等药物。严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器禁忌症局部破损感染有出血倾向者锁骨骨折、骨盆骨折、气管切开术后、主动脉夹层、严重肺气肿应避免在相应部位置管。穿刺置管途径1.颈内静脉2.锁骨下静脉3.股静脉锁骨下静脉解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，越过第一肋时称锁骨下静脉，由第一肋开始锁骨下静脉贴近锁骨内侧1/3的后缘，当行至胸锁关节后方时，与颈内静脉汇合成无名静脉而进入上腔静脉。锁骨下静脉的直径最大可达2cm(一般15～20mm)以上。胸膜位于锁骨下静脉后方5mm,锁骨下动脉位于锁骨下静脉后上方2cm。锁骨下静脉通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。优点:体表标记明确感染最少，患者舒适。缺点：出血不易压迫，易造成气胸。操作方法体位： ●平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使置管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。●在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。●患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。操作方法穿刺点选择： ●如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与内1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 ●如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。注意避免损伤胸导管。操作步骤：局部麻醉后，尽量使针头与胸壁平行，向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进（向上不越过锁骨上缘，向内不越过胸锁关节）。 ，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。操作步骤：插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。颈内静脉颈内静脉起源于颅底向下走行进入颈鞘内，在颈鞘内和颈动脉，迷走神经伴行。颈内静脉的起始段位于颈动脉的后外侧，至锁骨交汇点时位于颈动脉的前外侧。颈内静脉的下段恰好位于锁骨与胸锁乳突肌形成的三角区，该三角区是颈内静脉的最佳穿刺部位。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 图5：颈内静脉的解剖部位颈内静脉 优点：出血容易压迫，且右颈内静脉平直，穿刺成功率高。缺点：易误颈内动脉，肥胖短颈患者体表标志困难，不适于气管切开的患者，低血压时触摸动脉困难。前路体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：操作者于喉结水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。！此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路体位：同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，针尖方向指向右侧乳头（或右锁骨中线与第四肋骨的交点）。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 图6：右颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。置管深度：11cm~13cm。股静脉解剖:在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉,外侧为股神经。股静脉体位：取平卧位。穿刺点与进针：以左手示指、中指和食指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约5mm处，腹股沟韧带下约2-3cm处（皮肤皱折下约1-2cm)进针，针尖指向头侧，穿刺方向与血管走行方向平行；针干与皮肤呈30°-45角。（进针角度越大，进入腹膜的机会越小，穿刺处越靠内侧，穿入动脉的机会越少）从偏内侧开始，进皮后，带负压进针，直到回抽到静脉血；若不成功，将穿刺点逐步外移位。切记：穿刺点距离腹股沟韧带勿过近，进针勿过深，否则可能造成无法压迫的腹膜后出血。股静脉缺点：由于距下腔静脉较