山东大学诊断学：诊断学结论.pptVIP

* * * * * * * * * * * * 诊 断 学 绪 论 学习目标 一）了解病历对临床医疗、教学、科研及医疗纠纷等的重要意义。 （二）熟悉病历书写的基本要求与方法。 （三）能独立写出格式正确，内容全面、真实可靠，重点突出、条理清楚，文词通顺，字全规范。言简意明，而又符合实际的住院病历。 （四）了解电子病历 病历的重要性 病历的概念 ????病历是病案的俗称，病案名称源于中国传统医学的病案史学，古称诊籍、脉案、病志、病史等。现代俗称病历。国外称医学记录（Medical record）、健康记录（Health record）、病例历史（Case history）等，都表示医疗案卷或医疗记录。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理而写成的。因此，病历不仅单纯纪录病情，而且也记录了医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的过程、对预后的估计等内容，以及各级医师查房和会诊的意见。 ????病历是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。 病历的作用 病历既是病情的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映。病历为医疗、教学和科研提供极其宝贵的临床资料，也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。编写完整而规范的病历是每个医生必须掌握的一项临床基本功，也是