病史书写内容和技巧2015年.pptVIP

病史采集的内容和技巧;医学是一门需要博学的人道的职业 摘自《西氏内科学》扉页;优秀临床医生应具备的基本素质;医学模式的转变;问诊的重要性;记住 患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。 患者的病史是“客观的”，而医生采集到的却可能是“主观的”。 力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。 ;病历书写的基本要求：客观真实准确及时完整规范;问诊的内容 ;问诊的内容;一般不使用诊断用语 如：“多食、多饮、多尿1年。” （√） “糖尿病史1年。” （×） “慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√） “慢性支气管炎病史10年。” （×）; 对当前无症状、诊断资料和入院目的又十分明确者也可用以下方式记录主诉。 “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” “白血病复发1周，要求入院化疗。” “胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”;问诊的内容（三）--现病史;现病史内容;现病史内容;病历示范：COPD急性加重期;问诊的内容（四） ---既往史;问诊的内容(五)--系统回顾;问诊的内容---系统回顾;问诊的内容---系统回顾;问诊的内容---系统回顾;问诊的内容（六）--个人史;问诊的内容---个人史;问诊的内容（七）--婚姻史;问诊的内容（八）--月经史;问诊的内容（九）---生育史;问诊的内容（十）--家族史;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧;问诊的技巧及注意事项;您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?;问诊的技巧及注意事项6、重复提问;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊示范;医生：您哪儿不舒服？ 患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？ 药物热？） 医生：发烧多长时间了？ 患者：3天（病毒感染？） 或1个月了（基本排除病毒感染） 医生：体温最高多少度？ 患者：39度（急性感染？） 或37.5度（功能热或结核菌感染）;医生：发热前感到怕冷、发抖吗？ 患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？） 医生：还有哪儿不舒服？ 患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？） 或咳嗽、黄痰多（肺部感染？） 医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题） 患者：没有了。 医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题） 患者：手关节疼（风湿病？）;医生：以前做过什么检查吗？ 患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统 肿瘤？） 医生：治疗过吗？ 患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能 性小？今后抗炎治疗避免使用以上药物） 医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？） 有药物过敏吗？（必问） 饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持） ………..step by step。。。;病程记录;病程记录的要求及内容??;（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。 ; （三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 ???; 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 ;;临床诊断思维的基本原则;病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。 病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。; 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维