改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值.docxVIP

改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的 诊断价值 改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不 张的诊断价值 王小亭?刘大为?张宏民?何怀武?刘晔?柴文昭?杜微摘要 目的探讨改良床旁肺部超声评估方案(BLUE?方案)对重症患 者肺实变和肺不张的诊断价值。 方法选呼吸衰竭需机械通气超过?48?h?的患者，同时行床旁 胸部?X?线、CT?检查及?BLUE?方?案、改良?BLUE?方案检查 患者肺实变、肺不张情况，并与床旁胸部?X?线和?CT?对比， 同时比较改良?BLUE?方案与?BLUE?方案评价肺实变与肺不 张的差异。结果最终?78?例患者纳入本研究。胸部?CT?发现 70?例(89．74％)患者存在不同程度的肺实变、肺不张。床旁 胸部?X?线诊断肺实变、肺不张的敏?感性为?31．29％，特 异性为?75．00％，诊断准确率为?38．46％。改良?BLUE?方 案发现?68?例患者存在肺实变、肺不张，诊断肺实变、肺不 张的敏感性为?95．71％，特异性为?87．50％，诊断准确率 为?94．87％，与胸部?CT?比差异无统计学意义(P0．05)。 BLUE?方案发现?48?例患者存在肺实变、肺不张，诊断敏感 性为?65．71％，特异性为?75．00％，诊断准确率为 66．67％。BLUE?方案未发现的肺实变、肺不张，胸部?CT 证实肺实变、肺不张部位主要位于双肺下叶后基底段。 结论重症机械通气患者肺实变、肺不张?发生率高，改良 BLUE?方案可以发现绝大部分肺实变、肺不张，具有较高的 敏感性、特异性及诊断准确?率，由于其具有即时、床旁、 无创、可重复的优越性，将成为床旁评价重症患者肺实变、 肺不张的首选的、重要的安全检查手段。 【关键词】超声检查，肺；肺不张；肺实变；危重症 肺实变、肺不张是?ICU?重症患者机械通气时常见的合并症， 由于危重病患者的自身特点，如何早期?发现肺实变、肺不 张，如何评价肺复张效果是临床工作难点。有研究显示， 床旁肺部超声评估方案?(BLUE?方案)是危重患者呼吸困难 诊治的目标导向超声评估方案之一，但对肺实变、肺不张 的诊断相对敏感性较低。由于肺实变、肺不张主要集中在 重力依赖区，本研究在?BLUE(bedside?lung?ultrasound?in emergency)方案的基础上进行改良，加入后蓝点即肩胛线区， 探讨其在重症患者肺实变、肺不张评价?中的作用。 对象及方法?1．研究对象：2010?年?6?月_2011?年?12?月我院 重症医学科收治的呼吸衰竭、机械通气超过?48?h?患者。呼 吸衰竭诊断标准：各种原因引起的肺通气或换气功能严重 障碍；海平面大气压下、静息条件下呼吸室内空气；排除 心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况；Pa0250?mm Hg。?排除标准：(1)存在严重血流动力学不稳定，不宜改变 体位的患者；(2)合并胸廓严重畸形，或大量皮下气肿，无 法进行肺部超声检查者；(3)不能同时进行肺部超声、床旁 胸部?x?线和?CT?检查者；(4)住院期间放弃积极治疗者。本研 究符合医学伦理学要求，已经北京协和医院伦理委员会批 准。2．所有患者均按肺保护性通气策略机械通气，根据氧 合状态调整机械通气参数进行肺复张和肺开放治疗。所有 患者在行改良?BLUE?方案的同时行?BLUE?方案及床旁胸部 x?线和?CT?检查。在?ICU?外行胸部?CT?检查时使用转运呼吸 机，机械通气参数未变。3．BLUE?方案：上蓝点：左手第 三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手 小指的横线；PLAPS(posterolateral?alveolar?and／or?pleural syndrome)点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点(图?1)。 4．改良?BLUE?方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处； 下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的?横线；PLAPS 点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点。后蓝点：肩 胛下线和脊柱间的区域(图?1，2)。?5．肺实变和肺不张超声 影像定义：当出现下述超声征象时评价为存在肺实变和肺 不张：(1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构(图?3)；(2) 碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象(图?4)；?(3)支 气管充气征(图?5)。?6．记录改良?BLUE?方案发现患者肺实 变与肺不张情况，并与床旁胸部?X?线和?CT?对比，同时比 较?改良?BLUE?方案与?BLUE?方案评价肺实变和肺不张的差 异。BLUE?方案与改良?BLUE?方案由不同的操作者进行， 操作者均接受了统一的培训与认证，以胸部?CT?发现肺实变 和肺不张为金标准。?7．统计学方法：采用?SPSS?16．0?统 计软件包。?计数资料比较用?χ2?检验。不同诊断方