《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》.docxVIP

《深圳市社会医疗保 险定点医疗机构 信用等级评定管理办 法》 　　第三条　 定点医疗机构信用等级评 定，以依法、公正、公开 为原则，根据定点医疗机 构的类别和等级，按照统 一内容、标准和程序在同 一定点类别和相同等级范 围内开展。 第四条　 ***定点医疗机构信用等级 分为AAA、AA、A和B级四个 信用等级，并实施分类管 理，奖励金额纳入市社会 保险机构的部门预算。 第五条　 ***市社会保险机构每两年 对定点医疗机构的信用等 级评定一次。 第二章　 评定内容与标准 　　第六条　 市社会保险机构以定点医 疗机构及相关人员遵守医 疗保险规定和履行医疗服 务协议情况为主要依据， 以贯彻落实医疗保险政策 和诚意履行医疗保险协议 为主要内容，结合各定点 医疗机构日常开展医疗保 险服务工作量，对定点医 疗机构进行综合评定，评 定总分值为200分。评定内 容及分值分配为： 　　 （一）市社会保险机构负 责按《深圳市医疗保险定 点医疗机构信用等级评定 标准》的规定对定点医疗 机构考核，标准评分占总 分值80%。 　　 （二）市社会保险机构定 期制定《参保人对深圳市 社会医疗保险服务满意度 问卷调查表》和《参保人 对深圳市社会医疗保险服 务满意度问卷调查表评分 标准》进行评分，参保人 的评分占总分值20%。 **定点医疗机构所属科室 、医生、社区健康服务中 心、社区医疗服务站不单 独进行信用等级评定，其 行为视为定点医疗机构的 行为，纳入定点医疗机构 的信用等级考核范围。 第七条　 ***定点医疗机构最后得分 在同一定点类别和相同等 级医院范围内排序， 得分在180分以上且为所在 级别医疗机构中排名第一 的单位评定为医疗保险信 用等级AAA级单位； 分值在150分以上未评为AA A级的定为AA级， 分值为120- 150分的，定为A级， 120分以下的定为B级。 　　 　　第八条　 定点医疗机构按以下类别 分别进行信用等级评定并 按分数排序：市三级综合 医院、区属二级医院、街 道二级医院、街道一级医 院、市属专科医院、妇幼 保健院、社会办医院。 　　第十条　 医疗机构信用等级评定按 以下程序进行： 　　 （一）市社会保险机构组 成评定工作小组，制作发 布《参保人对深圳市社会 医疗保险服务满意度问卷 调查表》并进行评分； 　　 （二）以年终综合考评为 基础，结合定点医疗机构 评定期内医疗保险管理和 执行情况，采取联合检查 、交叉检查等形式面向全 市同时进行信用等级考核 ； 　　 （三）评定工作小组依据 评定考核结果，在充分考 虑医疗机构参保人员就诊 率、住院率、服务量和服 务满意率等指标的基础上 ，纳入随机检查、专项检 查和季度检查，以及有效 投诉情况等对各定点医疗 机构进行综合评定； （四）市社会保险机 构对综合评定的等级结果 予以公示，根据社会公示 反馈结果确定最终评定结 果，并通过社会保险机构 网站或媒体向社会公布最 终评定结果。 第四章 信用等级管理 　　第十一条　 市社会保险机构根据评定 的信用等级情况，可对信 用等级程度较好的定点医 疗机构适当减少定期监督 检查次数、简化结算程序 、降低结算预留额度、优 先准入新项目（技术）； 对信用等级程度较差的定 点医疗机构加强管理、加 强监督检查。 　　第十二条　 **市社会保险机构对AAA级 定点医疗机构按下列方式 进行信用等级管理： 　　 （一）授予AAA级先进单位 称号； 　　 （二）对评为AAA级定点医 疗机构给予奖励； 　　 （三）按医疗机构上年度 月平均医保费用的100%预 先拨付医疗保险偿付费用 ，并实行差额结算； 　　 （四）年终结算时全额偿 付与社会医疗保险服务质 量挂钩的5%医疗费用（以 下简称质量挂钩金）； 　　 （五）采取定期检查和不 定期检查相结合的方式对 其医疗保险服务内容进行 监督检查，其中定期检查 为每年一次，检查数量为 病历处方数量的1%； 　　 （六）通过社会保险机构 网站及其他媒体向社会宣 传AAA级定点医疗机构特色 科室、医疗专长。 　　第十三条　 **市社会保险机构对AA级 定点医疗机构按下列方式 进行信用等级管理： 　　 （一）对分数由高至低排 列的前1/3家AA单位授予AA 先进单位称号； 　　 （二）对分数由高至低排 列的前1/3家AA单位给予奖 励； 　　 （三）按医疗机构上年度 月平均医保费用的60%（AA 先进单位为80%）预先拨付 医疗保险偿付费用，并实 行差额结算； （四）信用等级评定 分数在170分以下的，年终 结算时偿付质量挂钩金的8 0%； 在170分以上的，年终 结算时全额偿付质量挂钩 金； 　　 （五）采取定期检查和不 定期检查相结合的方式对 其医疗保险服务内容进行 监督检查，其中定期检查 为每半年一次，检查数量 为病历处方