建筑工程施工许可证规程---健康镇江-镇江市卫.docxVIP

放射诊疗许可申请表 申请项目 PET?影像诊断 申请单位（盖章） 镇江市?XX?医院 申请日期 2013?年?6?月?25?日 中华人民共和国卫生部制 填?写?说?明 1、申请材料应使用?A4?规格纸张打印（中文使用宋体小?4?号字，英文使用?12 号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定； 医疗卫生机构名称 （盖章） 镇江市?XX?医院 负责 人 王小平 地?????址 江苏省镇江市京口区?XX?路?10?号 邮编 212000 联系人 王小平 电 话 XXXX 传真 XXXX 机构总人数 30 放射工作人员数 2 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序 排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主 要负责人的姓名。 6、凡文字后有“?eq?\o\ac(□,”)者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指?X?射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器 线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后 括号内填写该级别工作场所个数。 “ “9、最大等效年操作量”、最大等效日操作量 “ “ 申 请 许 可 项 目 放射治疗????????□（请在所提供资料后的□内打√） 立体定向（X?刀、γ?刀）治疗??????????????????????????????????????□ 医用加速器治疗??????????????????????????????????????????????????????????????□ 质子等重粒子治疗?????????????????????????????????????????????????????????□ 钴-60?机治疗????????????????????????????????????????????????????????????????????□ 后装机治疗??????????????????????????????????????????????????????????????????????□ 深部?X?射线机治疗?????????????????????????????????????????????????????????□ 敷贴治疗??????????????????????????????????????????????????????????????????????????□ 其他放射治疗项目?????????????????????????????????????????????????????????□ 核医学????????????□ PET?影像诊断????????????????????????????????????????????????????????????????????√ SPECT?影像诊断????????????????????????????????????????????????????????????????□ γ?相机影像诊断??????????????????????????????????????????????????????????????□ 骨密度测量??????????????????????????????????????????????????????????????????????□ 籽粒插植治疗??????????????????????????????????????????????????????????????????□ 放射性药物治疗??????????????????????????????????????????????????????????????□ 其他核医学诊疗项目?????????????????????????????????????????????????????□ 介入放射学????????□ DSA?介入放射诊断?????????????????????????????????????????????????????????□ 其他影像设备介入放射诊疗??????????????????????????????????????□ X?射线影像诊断????□ X?射线?CT?影像诊断???????????????????????????????????????????????????????□ CR、DR?影像诊断???????????????????????????????????????