深部真菌感染诊治进展余鑫之2011011412.pptxVIP

深部真菌感染诊治进展安徽医科大学第一附属医院感染科余鑫之01.14.2011前 言近二十年来，随着大量广谱抗生素的应用、骨髓和脏器的移植、皮质激素及免疫抑制剂的应用、侵入性操作的增多、艾滋病发病率的增加和真菌检测技术的提高，深部真菌感染呈上升趋势。由于临床表现复杂、诊断困难、高效低毒药物少，病死率高（30%-90%），已成为目前危重病人致死原因之一，是临床诊断、治疗上的新难题。内 容一、病因分类二、分级诊断、分层治疗三、抗真菌谱四、隐球菌病五、念珠菌病六、曲霉菌病七、毛霉菌病八、放线菌病一、 病因分类按生长形态分五组生长特征致病真菌酵母菌组隐球菌属（新型隐球菌）酵母样真菌组假丝酵母菌（念珠菌）属：以白色假丝酵母菌最常见，其次光滑、近平滑、热带假丝酵母菌，少见克柔、葡萄牙、季也蒙假丝酵母菌等。双相菌组组织孢浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌等。霉菌组曲霉菌：烟曲霉菌最常见，黄曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。毛霉科：毛霉、根霉和梨头霉等。细菌样真菌放线菌属：衣氏放线菌、牛放线菌、奈氏放线菌、粘放线菌。诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌。酵母菌霉菌新型隐球菌曲霉菌近平滑念珠菌白色念珠菌毛霉菌白色念珠菌热带念珠菌镰刀菌白色念珠菌平滑念珠菌克柔念珠菌常见真菌感染部位59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)54.2%(n=559)46.7%(n=93)62. 0%(n=1938)60.1%(n=459)57.7%(n=2004)临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)2001200220032004200520062007年 2001-2007年我国5所医院监测结果（2008年ARTEMIS）显示 白念与非白念的临床分离率2001至2007年，我国5所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。Date on file2009年安徽医科大学第一附属医院真菌分布（650株）主要分离菌（前五位）占真菌90%1.白色念珠菌62.3%（405株）2.光滑念珠菌16.3%（106株）3.热带念珠菌7.8%（51株）4.克柔念珠菌2.0%（13株）5.近平滑念珠菌1.5%（10株）2009年安徽医科大学第一附属医院真菌敏感率（%）药物白色念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠菌5-氟胞嘧啶98.795.896.250.090.0两性霉素B98.787.494.280.080.0氟康唑92.481.188.540.090.0伏立康唑91.989.588.590.090.0伊曲康唑82.554.771.240.070.0二、分级诊断、分层治疗分级诊断分层治疗危险（宿主）因素临床特征真菌学检查组织病理学+------预防治疗拟诊++----经验治疗临床诊断+++--抢先治疗确诊++++目标治疗注：1，临床特征包括影像学（如肺烟曲霉菌CT早期胸膜下结节实变影、光晕征、新月形气影、病变区域内出现空洞；肝脾念珠菌之公牛眼征CT改变）。 2，真菌学包括肺组织、胸水、血液培养阳性；曲霉菌血中抗原：半乳甘露聚糖抗原（GM试验）、1-3-β-D葡聚糖抗原（G试验）等。Day 0 7 14时间曲菌病肺部病变影像学的动态变化 晕轮征 - - - atypical - - - 新月征CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253Unequivocal ‘Halo sign’ surrounding a noduleHaloSmall vessel angioinvasionHerbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.肝脾念珠菌病（公牛眼）米卡芬净阿尼芬净 抗菌药真菌 抗菌药真菌两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑拉夫康唑卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净制霉菌素脂质体白念热带近平滑克柔光滑新型隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌烟曲霉毛霉根霉梨头霉镰刀菌足放线菌三、抗真菌谱四、隐球菌（酵母菌）病致病真菌新型隐球菌●主要分布地区全世界●主要感染途径孢子吸入，多见养鸽与鸽粪接触者●主要病变部位脑、肺、血液、皮肤、骨骼、关节、前列腺●免疫受损宿主机会感染常见，尤以接受皮质类固醇治疗和AIDS患者为甚●首选药物①两性霉素B0.5-1.0mg/Kg·d（从小剂量开始：1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg、25mg/d…）或两性霉素B脂质体1-3mg/Kg·d（10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d…）+5-10%G·S50