事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表.pdf

事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表 编号： 姓 名 性 别 近期 出生日期 民 族 免冠 户籍状况 户籍所在地 申请日期 身份证号 照片 儿童现住址 关系 姓名 身份证号码 现状况 联系电话 □死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑 在押 □强制隔离戒毒 父亲 □被执行其他限制人身 自由的措施 □其 儿童父母 他 。 情况 □死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑 在押 □强制隔离戒毒 母亲 □被执行其他限制人身 自由的措施 □其 他 。 儿童身体 □健康 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 状况 □肢体残疾 □精神残疾 □多重残疾 □重病 □其他： □学龄前 □小学 □初中 □高中或职业高中 □技校 □中专 儿童工学 □大专 □失学 □特教 □无就学能力 □待业 □就业 情况 □其他： 。 姓名 性别 关系 身份证号码 工作单位或家庭住址 联系电话 履行监护 责任人员 情况 姓名 性别 关系 身份证号码 工作单位或家庭住址 联系电话 其他主要 社会关系 — 1— 基本生活补贴发放情况 领取方式 □现金领取 □银行转账 起领年月 保障金额