胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）.docVIP

济宁医学院附属医院 胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第一天（术前日） 年 月 日 护 理 记 录 护理处置 白班 小夜 大夜 建立入院病历 戴腕带、卫生处置、更换病员服 测量T、P、R、BP，抽空腹血，指导进行心电图、胸片等检查 抗生素皮试 先锋霉素：□阴性 □阳性 备皮：口 腹部 口 清理脐孔污垢 通知禁食时间： 时 分（24小时制） 其他： 检查结果准备：□LT □ UST/CTS □ EKG □ X-Ray 一般护理指导 预期目标 结果评价 结果评价 结果评价 介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导 熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外；配合患者篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期 患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施，对于患者篇内容能够掌握，患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗 □完全无法描述 □部分描述 □完全描述 □完全无法描述 □部分描述 □完全描述 □完全无法描述 □部分描述 □完全描述 手术前护理指导 执行时间 签名 术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀 指导深呼吸及有效的咳嗽 指导手术后早期活动重要性 告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等） 指导患者及家属床上使用便盆 术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等） 告知家属手术时间及在手术室外等候 变异： □有 □无 变异原因 其他护理记录： 护士签名： 济宁医学院附属医院 胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇） 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第二天（手术日） 年 月 日 护 理 记 录 送患者到手术室前准备 进行项目打√ 执行时间 签 名 测量生命体征：T： °C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱 留置胃管 手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品 携带用物：□病历 □ 片袋 □术中用药 □其它 送病人去手术室时间： 月 日 时 分 术后护理处置后护理处置 白班 小夜 大夜 转入病房时间： 时 分 □是 □否 □是 □否 □是 □否 吸氧2L/分 □是 □否 □是 □否 □是 □否 给予心电监测、指脉氧监测 □是 □否 □是 □否 □是 □否 监测生命体征： 1次/小时 □是 □否 □是 □否 □是 □否 检查敷料部位是否有渗液 □.有 □无 □.有 □无 □.有 □无 检查引流管引流液 量 ml 性质 颜色 量 ml 性质 颜色 量 ml 性质 颜色 患者问题 预期目标 白班 小夜 麻醉后恶心、呕吐、腹胀 症状缓解 □是 □否 □是 □否 大夜 刀口疼痛 疼痛指数5分 □是 □否 □是 □否 □是 □否 疼痛评分参照下图： 分 分 分 □是 □否 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 疼痛处置□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解 □无处置 □服止痛药缓解 □打止痛针缓解 □无处置 □服止痛药缓解 □打止痛针缓解 疼痛处置后疼痛评分 分 分 分 护理指导 结果评价 结果评价 结果评价 禁饮食的目的：预防腹痛腹胀 □是 □否 □是 □否 □是 □否 预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/天 □是 □否 □是 □否 □是 □否 术后适当下床活动、入厕 □无法完成 □协助完成 □自行完成 □无法完成 □协助完成 □自行完成 □无法完成 □协助完成 □自行完成 保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定 □是 □否 □是 □否 □是 □否 防止坠床：加护床挡 □是 □否 □是 □否 □是 □否 指导患者如有不适症状能及早告知医护人员 □有 □无 □有 □无 □有 □无 执行护士签名 医 变异 ： □ 有 □无 原因