诊断学之诊断手册与病历书写.pptVIP

诊断学 诊断方法与病历书写 诊断方法 诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容 诊断步骤三步曲 第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查 收集资料举例 病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛 体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音 辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影 诊断步骤三步曲 第二步 分析综合 提出诊断 用所学知识临床经验推理判断 第三步 临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断 进行三步曲时应注意的问题 收集资料时注意的问题 分析判断时注意的问题 确立诊断时应注意的问题 收集资料时注意的问题 真实性 造成资料不真实的常见原因有:①有意的,②无意的(先入为主;粗心大意;不懂得写法) 系统性 对资料进行整理使之系统化 全面性 按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要环节的遗漏 分析判断时注意的问题（1） 抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现 矛盾的普遍性与特殊性 共性