交班记录-电子病历模板.docVIP

258医院 病程记录 姓名：王方刚 病案号交班记录 入院日期：2001－2－6 记录日期：2001-2-25 姓名：王方刚 性别：男 年龄：29岁 患者：男性 29岁 反复呕血黑便2个月 入院情况：患者2000年12月底食油炸食物后，出现黑便，成形，约100g,站立后恶心并呕血，呕出暗（红色）血，约200-300ml.在当地医院保守治疗后，有所好转，此后先后2次出现上消化道出血，（约800-1000ml左右，黑便，保守后未再出血）均于外院用三腔管处理于我院急诊拔除三腔管后未出血。连查三日血Rt: HB47-48g/L,PLT40-60*109/L,既往10年前曾查“ALT升高，HbsAg(+),结合B-US结果示”肝硬化。查生命特征平稳，面色苍白，结膜苍白，双肺听诊未及干罗音，心脏听诊治未及明确杂音。腹平软，诊脾肋下压硬，移浊（+）。入院 RT:wbc4.4*109/L.GR:86.9%.Hgb47g/L.Plt44*109/LPT+A:PT20.3S.,PT% 42.7%.INR1.76,APTT 61.7S. 入院诊断： 急性上消化道出血 食道胃底静脉曲张破裂，出血可能性大 已肝后肝硬化，门静脉血栓形成 门脉高压 脾大脾气 肝功能失代偿期 诊治经过：入院后行各项检查提示为肝硬化，脾大，腹水，门脉高压，AVB2.8g/Dl.TBTL1.5mg/dl.AVT.alu/L.PT 16.3S.APTT 40S.血氨66umo1/L.治疗上以保肝利尿为主。2月25日再次出现呕血。约1900ml.便血。呈暗红色。约500ml. 继续保守后，停止呕血。复查各项指标：3月5日，AVB2.9g/dl.TBTL2.9mg/dl.PT22.50S.APTT47.60S.3月6日HB62g/L.WBC 1.57*109/L.PLT10*109/L.K+3.1mm01/L.Na+149.60mm01/L. 目前诊断 急性上消化道大出血 食管胃底静曲张破裂出血。 慢性已型病毒性肝炎 肝炎后肝硬化 门脉高压，门静脉血栓形成。 脾大，脾亢。 肝功能失代偿期 目前情况：目前患者诉乏力，一般情况较差，生命特征尚平稳，BP维持于110/60mmhg左右，心肺听诊（卧位）未及明显异常。腹尚软，脾仍大，下界平脐，移动性浊音（+）。肠鸣音2-3次/分，双个肢不肿，目前大便已呈黄褐色。化验：查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb 87g/L.PLT23*109/L..肝肾功：肝肾功：ALT 19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L 16mg/dl.DB:L 0.60mg/dl CI 117.10mmol/L. PT+A PT 17.8S. PT% 45.0%.INR 1.62 Fbg 172.30mg/dl.APTT 52.10S,APTT-R 1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，镜检（一）潸血（一）。 诊治经过： 入院后查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb 87g/L.PLT23*109/L..肝肾功：肝肾功：ALT 19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L 16mg/dl.DB:L 0.60mg/dl CI 117.10mmol/L. PT+A PT 17.8S. PT% 45.0%.INR 1.62 Fbg 172.30mg/dl.APTT 52.10S,APTT-R 1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，镜检（一）潸血（一）。患者于凌晨1：45AM觉恶心，量即110/70mmhg.HR 87次/分，半分钟后即呕吐鲜血约500ml.嘱患者侧卧，镇静，予心电。 血渐由阴性转为阴性。腹部B-US：肝弥漫性病变；胆汁淤泥，脾大，腹水，门静脉彩超：门脉内径1.7cm,主干内可见栓塞，长4.7cm,腹部CT示：1.肝硬化，脾大，双侧胸腔积液，2.脾梗塞可能性大，3。腹水。胃镜见食管胃底静脉重度曲张，并伴红色征，外科会诊：改善肝功能后可行手术治疗，治疗上以保和尿治疗为主，钱教授查房示加强支持治疗，并问断输血将血色素调至8-10g/次。2月12日起予清流食，但2月25日凌晨患者再次呕血，呕出鲜红色血约1900ml。予止血，输血，补液，仰酸处理，后患者解出4次暗红色血便，总量约500ml,次日病情