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常见恶性肿瘤诊疗规范第一节 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1.有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2.有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3.有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛,常呈持续性钝痛。 4.有无颅神经受累,常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5.询问与鼻咽癌发病可能的相关因素,如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡(高镍饮食)等。 【 物理检查 】 1.头颈部检查:应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2.眼部检查:是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3.颈部淋巴结检查:是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4.颅神经检查:是否有颅神经受累的表现。 5.全身检查:有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【 辅助检查 】 1.间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2.鼻咽部活组织检查。 3.鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4.影像诊断学检查,如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5.EB病毒血清免疫学检查,如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【 诊断要点 】 1.对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者,需作鼻咽部检查,以排除鼻咽癌。 2.鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3.鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断,但不能单独作为确诊的依据。 4.鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5.EB病毒血清免疫学检查,对确诊有重要的参考价值。 6.影像诊断学检查,有助于确定病变范围。 7.病理学分类:分为高分化鳞癌、低分化鳞癌(其中包括泡状核细胞癌)、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8.临床分型: (1)根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 (2)根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【 临床分期 】 采用1992年福州会议推荐的“92分期” TNM标准: T1:局限于鼻咽鼻腔内。 T2:局部浸润:鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3:颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4:前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N0:未扪及肿大淋巴结。 N1:上颈淋巴结直径<4cm、活动。 N2:下颈淋巴结或直径4~7cm。 N3:锁骨上区淋巴结或直径>7cm,或固定及皮肤浸润。 M0:无远处转移。 M1:有远处转移。 分期: Ⅰ期:T1N0M0 Ⅱ期:T2N0~1,T0~2N1M0 Ⅲ期:T3N0~2,T0~3N2M0 Ⅳa期:T4N0~3,T0~4N3M0 Ⅳb期:任何T、任何N、M1 【 鉴别诊断 】 鼻咽癌须与下列疾病鉴别: 1.良性疾病:腺样体增殖,鼻咽结核,纤维血管瘤,颈淋巴结炎。 2.恶性疾病:恶性淋巴瘤,坏死性肉芽肿,颅咽管瘤,脊索瘤,颈部转移瘤。 3.临床上不能鉴别时,须依靠病理最终明确诊断。 【 治疗原则 】 1.鼻咽癌以放疗为主: (1)常规放疗:照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域,颅底和颈部(-)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周, 颈部根治量为60~70Gy/6~7周,预防量为40~50Gy/4~5周。 (2)连续分次和分段照射:一般采用连续照射法,常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等,可采取分段照射。 (3)鼻咽癌腔内近距离治疗适用于: 1)鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变; 2)外照射后的残存病灶; 3)放疗后鼻咽局部复发的病灶。 2.化疗: (1)适应证: 1)晚期患者; 2)经大剂量放疗后病灶未能完全控制者; 3)放疗后辅助化疗,防止或消灭远处转移
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