高血压患者危险分层信息表.docVIP

附件3 表3 高血压患者危险分层信息表 一、相关疾病史（按现行临床诊断标准进行判断） 高血压： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 糖尿病： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 心绞痛： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 脑卒中： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 心肌梗塞：0=无 1=有 9=不详 病程 年 一过性脑缺血（TIA）：0=无 1=有 9=不肯定 其他（如外周血管病、肾病等）：0=无 1=有（请说明） 二、早发心血管病家族史 （阳性定义为：父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病） 高血压： 0=否 1=是 9=不详 脑卒中： 0=否 1=是 9=不详 冠心病： 0=否 1=是 9=不详 糖尿病： 0=否 1=是 9=不详 三、体格检查（阴影部分为必填内容） 心率ccc次/分钟 血肌酐：ccc.cμmol/L或cc.ccmg/dL 心电图示左室肥厚： 0=否 1=是 9=未做 尿蛋白： 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 心脏超声示左室肥厚：0=否 1=是 9=未做 视网膜病变：0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 18此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少？ 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 目前治疗状况 19 目前是否接受抗高血压治疗（近2周）：0=否 1=是 a药物治疗；b非药物治疗；c 兼有二者 利尿剂 药名： 钙拮抗剂（CCB） 药名： β受体阻滞剂(BB) 药名： 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 药名： 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 药名： α受体拮抗剂(AB) 药名： 复方制剂 药名： 其它 药名： 五、有无药物副作用： 0=无 1=有 9=不详 19.1 简述：