甲状腺结节分型癌诊断与治疗PPT课件.ppt

术前扫描与术后放射碘治疗关系 术前不主张做131-碘扫描。因为术前131-碘扫描可以导致甲状腺癌组织出现“休克”（stunning），即减少对131-碘的摄取。“休克”大多数情况下发生在大剂量131-碘（5-10mCi）和诊断剂量和治疗剂量之间的间隔加长的条件下。低剂量（1-3mCi）不会发生。所以如果采用放射碘诊断，推荐低剂量（1-3mCi）。（推荐级别C） 131-碘 * . 术后的TSH抑制治疗 作用 分化型甲状腺癌的细胞膜表面表达TSH受体，并且对TSH刺激发生反应。表现为数种甲状腺特异的蛋白表达（Tg、NIS）和细胞增生。通过超生理剂量的T4抑制TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。最近meta分析显示，TSH抑制治疗对于预防肿瘤复发的相对危险性（RR）是0.73。 * . 术后的TSH抑制治疗 目标 TSH抑制治疗的目标最初是0.1mU/L，维持目标是0.1 – 0.5 mU/L。（推荐级别B） 副作用 TSH抑制的副作用包括亚临床甲亢，加重缺血性心脏病，增加房颤的发生和闭经后妇女的骨质疏松。 * . 肿瘤复发危险性分类 低危病例 所有肿瘤被切除；在初次手术和放射碘治疗后，没有局部和远隔的转移；肿瘤不表现为侵入性形态（高细胞、岛状和柱状细胞），也无侵入血管。术后WBS显示甲状腺床没有同位素出现； 中危病例 患者初次手术，肿瘤已经侵入周边软组织，侵入血管，肿瘤组织行为呈现侵入性形态； 高危病例 肉眼可见的肿瘤侵入，肿瘤不能完全切除，远隔已经转移，放射碘治疗后甲状腺床之外可见131-碘摄取。 肿瘤复发监测 * . 无肿瘤持续存在的标准 患者经甲状腺全部切除或近全部切除和放射碘治疗后，呈现下述检查结果： ①无肿瘤存在的临床证据； ②无肿瘤存在的影像学证据（甲状腺床外无 同位素摄取，颈部B超阴性）； ③在血清TSH抑制水平下和外源性TSH刺激 下，血清Tg均检测不到。 肿瘤复发监测 * . 血清Tg在随访中的作用 指标评价：血清Tg对于检测甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性。 检测条件：撤除替代的L-T4或者在外源TSH刺激下测定Tg。 进展型或者分化不好的肿瘤也可以有基础Tg 和刺激后Tg的增高。 肿瘤复发监测 * . 血清Tg在随访中的作用 血清Tg局限性；TSH抑制下的Tg测定不能证实相对小的残余肿瘤。即使TSH刺激下的Tg测定也不能证实临床意义上的肿瘤，因为：①TgAb对Tg测定的影响；②肿瘤产生的损伤型的Tg，不具有原Tg的免疫源性；③部分肿瘤不产生Tg。 肿瘤复发监测 * . 血清Tg：监测肿瘤复发 对于低危患者（占分化型甲癌的85%）的随访 在他们接受甲状腺全部切除和放射碘治疗以后，主要基于两个手段：TSH抑制条件下的Tg测定和颈部B超。如果TSH抑制的Tg水平测不到的时候，做外源性TSH刺激后的Tg测定。 肿瘤复发监测 * . 流行病学资料 碘充足地区， 1%的男性和5%的女性存在本病。 在随机选择的人群中，应用高分辨度B超甲状腺结节检出率高达19-67%，女性和老年人群更为多见。 检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺癌。甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5-10%。 分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡上皮癌）占甲状腺癌的90%以上。美国每年有23,500例的分化型甲状腺癌发生。 * . 甲状腺结节的定义 甲状腺内的独立病灶。 病灶可以触及，和/或者在B超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。 B超检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节。 * . 甲状腺结节的定义 未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。 主要对直径超过1cm的结节做筛查，因为这样的结节有甲癌的可能。对于 1cm 的结节，如果B超有癌性征象，具有头颈部放射治疗史和甲癌的家族史时也要进一步检查。 * . 体格检查 体检甲状腺和颈部淋巴结。 与甲癌相关的病史包括：头颈部放射治疗史，骨髓移植的全身放射，一级亲属的甲状腺癌家族史。 迅速增长的结节，声音嘶哑，声带麻痹, 同侧颈部淋巴结肿大，结节固定于外周组织都是癌性征象。 * . 辅助检查 血清TSH 结节直径1-1.5 cm，测定TSH。 如果TSH减低，做甲状腺同位素扫描，检查结节是否是自主高功能。有功能的结节恶性的可能性极小，不必再做细胞学的检查。 如果TSH增高，也要进一步做FNA，因为桥本甲炎和正常甲状腺结节的癌变率是一致的。 * . 辅助检查 甲状腺B超 如果TSH正常，做B超检查。 B超要回答下列问题：①B超能否证实你触诊发现的结节？②结节的囊样变是否超过50%？③