胆囊癌诊治进展PPT课件.ppt

Tis期或T1a期，行腹腔镜胆囊切除术即可达R0切除。 T1b或T2期，仅作为探索性研究。 T2期胆囊癌，建议行开腹手术；对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术（C级推荐， Ⅳ级证据）。 胆囊癌腹腔镜手术 * 伴有梗阻性黄疸的胆囊癌处理，参考《肝门部胆管癌诊断及治疗指南》。 胆囊癌合并梗阻性黄疸的处理 * 对不能根治的晚期胆囊癌患者，外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生命质量和延长生存时间。（ C2级推荐， Ⅴ级证据） 姑息性治疗 * T1N0期患者，R0切除后无需化疗或放疗。 ≥T2期，R1切除或淋巴结阳性，建议术后化疗和（或）放疗；对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，可酌情选择姑息性化疗和（或）放疗。（B级推荐， Ⅰ级证据）。 化疗方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素或吉西他滨+顺铂。 非手术治疗 * 手术患者半年内每个月复查，半年后3个月复查肝、肾功能、肿瘤标志物及腹部彩超检查，对于可疑者应及时行CT、MRI等影像学检查。 随访 * THANKS * 胆囊癌诊断和治疗指南 肝胆外科 尹劲松 * 胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌的发病率占同期胆道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道肿瘤发病率第6位，患者5年总生存率仅为5%。 所以胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识，准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。 概念 * 胆囊结石（胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无结石人群的13.7倍，而直径3CM者的风险是直径1CM者的10倍）。 胆囊慢性炎症（胆囊慢性炎症伴粘膜腺体内的不均质钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变）。 流行病学危险因素 * 胆囊息肉（具有恶变倾向的特征：1、直径10mm。2、直径10mm但合并胆囊结石、胆囊炎。3、单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者3mm/6月）。 胰胆管汇合异常（胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，胰液逆流入胆囊引起恶变。约10%的胆囊癌合并胰胆管汇合异常）。 流行病学危险因素 * 遗传学（胆囊癌及胆囊结石家族史） 胆道系统感染。 肥胖症和糖尿病。 年龄和性别。（随年龄增加呈上升趋势，女性发病率较男性高2-6倍）。 流行病学危险因素 * 直径3cm的胆囊结石。 合并胆囊壁不均质钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎及瓷性胆囊。 胆囊息肉直径10mm或直径10mm合并胆囊结石或息肉迅速增大者。 合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症。 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变。 胆囊结石合并糖尿病。 建议行胆囊切除术(A级推荐， Ⅰ级证据) * 胆囊息肉 年龄超过50岁，特别是女性。 肥胖症。 有胆石症或胆囊癌家族史。 有以上情况则建议每6—12月行彩超胆囊检查。 建议定期复查超声（A级推荐， Ⅰ级证据） * TNM分期 * 病理分型 腺癌（最常见）。 腺鳞癌。 未分化癌。 神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。 胆囊癌的TNM分期标准及病理学分型有助于治疗方式和患者预后的判断（A级推荐， Ⅰ级证据） * 诊断 1．临床症状 ·右季肋部疼痛、包块、黄疸等不典型症状。 2．实验室诊断 原发性胆囊癌目前无特异性标记物。 3．胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查 * 影像学诊断 1、彩色多普勒超声。 2、内镜超声（EUS）。 3、多排螺旋CT（MSCT）。 4、磁共振成像（MRI）。 5、正电子发射计算机断层显像（PET）。 * 超声作为首选筛查手段。 MSCT和（或）MRI、EUS可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况及有无淋巴结转移及远处转移。 PET不推荐作为常规方法，可作为补充诊断手段，有助于判断局部和全身转移病灶。 影像学诊断（A级推荐， Ⅲ 级证据） * * * * * 胆囊癌T分期评估。 怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏MSCT和（或）MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况（B级推荐， Ⅲ级证据）。 病情评估 * 淋巴结转移评估。 胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结（12b）向肝方向回流，并与门静脉后（12p）和胰头后上方（13a）汇合后流入腹主动脉旁（16）淋巴结。所以胆囊癌术中应常规行13a或16组淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。 病情评估 * 胆囊癌可切除性评估。 1、术前为T3及以上胆囊癌，建议先行腹腔镜探查。 2、胆囊及邻近脏器和区域性转移淋巴结可切除。 3、如需联合大范围肝脏切除，则需剩余肝脏功能可代偿，且其脉管结构完整。 4、手术创伤患者可耐受。 病情评估 * Tis期或T1a期胆囊癌：仅行单纯胆囊切除术。（A级推荐，Ⅰ级证据） 手术治疗 * T1b期胆囊癌：胆囊连同肝楔形（距胆囊床2cm以上）切除和淋巴结清扫。术中常规行13a淋巴