风湿科护理个案病例.ppt

个案病例 风湿病一科 患者蒋树燕，女性，59岁， 主诉:全身肌肉疼痛无力近30年，渐进性咳嗽10余年，加重3个月收入院。 现病史:患者于20余年前无明显诱因出现手指关节疼痛，曾就诊于河北省人民医院，考虑为“类风湿关节炎”，具体检查及治疗不详，后出现全身肌肉疼痛伴肌力下降，严重时蹲起不能，行走费力，双上肢抬举受限，平卧抬头困难，不伴有饮水呛咳及呼吸困难，遂就诊于白求恩国际和平医院，行肌肉活检、肌电图等检查，时测肌酶结果已不清，诊断为“多发性肌炎”，予以“泼尼松”30mg 1/日口服、“甲氨蝶呤”10mg 1/周口服等综合治疗，并激素缓慢减量，病情渐趋稳定。 10余年前因干咳在白求恩国际和平医院诊断为肺间质纤维化，免疫抑制剂改为“硫唑嘌呤”长期口服，多年来病情相对稳定。3个月前患者咳痰气短明显加重，遂再次就诊于白求恩国际和平医院，相关检查提示肺间质纤维化、肺动脉高压（重度）、肺源性心脏病、右心功能不全、心包积液、胸腔积液，予以“枸橼酸西地那非片”50mg 1/日口服控制肺动脉高压，激素维持小剂量口服，免疫抑制剂仍服用硫唑嘌呤，余对症处理，病情好转出院。 1个月前患者因发热、咳嗽气短，体温波动于38.0-39.0℃之间而再次于白求恩国际和平医院住院治疗，予以抗感染、强心利尿等对症处理，病情缓解不理想，现为进一步诊治而住院，门诊以“多发性肌炎并发肺间质纤维化（重度）”收入院，目前情况：入院体温35.8℃ 脉搏92次/分 呼吸19次/分 血压101/67mmHg，患者精神差，阵发性咳嗽，咳痰无力，气短，稍活动症状加重，无明显心慌胸闷，四肢肌力Ⅳ级，双下肢浮肿。无明显肌肉关节疼痛，肌肉萎缩不明显，无饮水呛咳及呼吸困难。饮食差，二便可，睡眠差。自发病来全身未见皮疹红斑，无口腔溃疡，无光过敏、雷诺现象，无口干眼干。 既往史:既往腰椎椎体压缩性骨折、肋骨骨折病史8年；慢性胆囊炎、胆囊结石病史8年；慢性支气管炎病史4年；胃多发息肉、结肠多发息肉、慢性非萎缩性胃炎病史1年；结肠息肉切除术后1年。 中医诊断：痿证（脾肾亏虚 痰湿阻络） 西医诊断：1.多发性肌炎并发肺间质纤维化肺动脉高压2.慢性支气管炎3.肺源性心脏病4.右心功能不全5.心包积液6.骨质疏松症（重度）7.腰椎椎体压缩性骨折8.肋骨骨折9.慢性非萎缩性胃炎10.胃多发息肉11.结肠息肉切除术后12.慢性胆囊炎13.胆囊结石 辅检：血常规：WBC8.33x10^9/L、N71.8%↑、RBC4.65x10^12/L、Hb137g/L、PLT290x10^9/L。 尿常规潜血（+），其他未见异常。粪便常规未见异常。 血沉：24.00mm/1h↑、CRP：15.00↑。 电解质：K：4.08mmol/L、Na：140.6mmol/L、Cl：103.7mmol/L。 痰结核菌涂片检查示：未找到抗酸杆菌（-）。 肾功能：BUN：7.24/L、CRE：62.0/L、UA：303.0。 肝功能：ALT：15.0U/L、ALP：101.0IU/L、 GGT：79.0IU/L↑、TP：72.6g/L、ALB：34.2g/L↓、GLO：38.4g/L↑、A/G0.89↓、TB：25.50μmol/L↑、 DB：13.10μmol/L↑、IBIL：12.40μmol/L。 肌酶：CK：58.0IU/L、CK-MB：17.0IU/L、LDH：291.0IU/L↑、HBDH：264.0IU/L↑、AST：34.0IU/L、CHE：4336U/L。 血脂：CHO：3.29mmol/L、TG：1.20mmol/L、HDL：0.72mmol/L↓、LDL：2.02mmol/L。 免疫球蛋白：HS-CRP：15.00mg/L↑、IgA：4.82g/L↑、IgM：1.94g/L、IgG：26.00g/L↑、C3：1.13g/L、C4：0.14g/L。 电解质未见异常。 葡萄糖GLU：3.49mmol/L↓。 凝血四项：PT14.70秒↑、TT18.80秒、APTT41.6秒↑、FIB3.42g/L。 甲状腺功能：TSH：7.130uIU/ml↑、T3：0.94nmol/l↓、T4：63.07nmol/l↓、FreeT3：2.62pmol/l↓、FreeT4：14.08pmol/l、Anti-TPO：10.0IU/ml。 血气分析：TCO2：18.90mmol/L↓、PH：7.4、PCO2：29.00mmHg↓、PO2：59.00mmHg↓、HCO3：18.00mmo