危重病患者胸腔积液的诊断和治疗.pptxVIP

危重病患者胸腔积液的诊断和治疗 ;正常人胸腔内有3～15ml液体，起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。正常人每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Pleural effusion）。 ICU是危重病医学的临床基地，主要因为胸腔积液住入ICU的患者很少，但ICU中患者发生胸腔积液却十分常见。 大量胸腔积液可直接影响病人的呼吸和循环功能，当机体失去代偿能力时，可导致或加重呼吸、循环衰竭，而呼吸、循环衰竭作为多脏器功能衰竭的一部分可直接影响病人的预后。因此应重视ICU胸腔积液的情况。 ;一、ICU胸腔积液的诊断;1、床边X光片;2、床边超声检查;3、胸部CT检查;4、胸腔穿刺术;二、ICU胸腔积液的原因;1、低蛋白血症 ;2、多脏器功能障碍综合征 ;3、创伤性血胸 ;4、心力衰竭 ;5、急性胰腺炎及肝胆疾病所致胸液 ;6、肺炎 ;7、其他原因的胸腔积液;我院综合ICU366例胸腔积液组的基础疾病;我院综合ICU366例胸腔积液的相关因素;三、危重病胸腔积液对机体的影响; 366例危重合并胸腔积液与266例危重无胸腔积液患者在呼吸衰竭发生率、死亡率的比较 ;40例危重机械通气合并胸腔积液患者胸液引流前后动脉血气的变化;40例危重机械通气合并胸腔积液患者引流前后血液动力学变化; 胸腔积液对危重病人呼吸影响的机制是多方面的。 1、不均匀通气－危重病人合并胸腔积液常使气道阻力不均匀、肺顺应性改变、从而造成不同程度的肺通气分布不均匀，比较轻微的可表现为肺小叶、肺段严重者甚至可以表现为肺叶性或一侧肺无通气。肺内通气不均匀、V/Q比例失调，如果这些患者不能充分发挥内在的调节机制，就会出现病情加重，甚至发生呼吸衰竭。 2、通气功能障碍－①大量胸腔积液压迫肺组织，使肺顺应性下降，导致肺扩张受限，肺容积明显减少，并影响肋间肌的收缩及横膈下降，出现限制性肺泡通气不足。②大量胸腔积液可引起气道阻力增高，造成肺泡通气不足，亦即阻塞性肺泡通气不足。 3、换气功能障碍－大量胸腔积液造成肺扩张受限，使得实际参与气体交换的肺泡减少，即肺内分流，同时大量胸腔积液可造成有效循环血容量减少，使肺循环血流不足，导致死腔样通气，以上二种情况均可导致通气血流比例失调，换气功能障碍。 4、弥散功能障碍－胸腔积液及肺水的增加，使呼吸膜面积增厚、有效气体交换面积减少、肺循环血量不足等因素皆可致弥散障碍。 ;对循环功能的影响是因为大量胸腔积液时, 机体有效循环血容量减少,同时胸腔内压力增加，加之机械通气使胸腔变为正压，使正常情况下的胸腔负压从促进心脏血液回流，变为妨碍心脏血液回流，从而使静脉回心血流减少，心输出量下降，血压降低，心率加快，中心静脉压及平均动脉压降低，由表可见，HR、CVP、MAP在引流后较引流前均有明显改善（分别为P0.01、P0.01、P0.05）,提示大量胸腔积液引流后病人的血流动力学趋于稳定。当然危重病人发生循环功能障碍的原因是多方面的，如低血容量、静脉回流障碍、心功能不全、全身性炎症反应综合征（SIRS）和药物因素的影响等。 ;四、危重病患者胸腔积液的治疗;2、关于胸腔积液时胸腔内置管和引流装置的理想方式仍有许多问题有待解决。选用的导管粗细应根据临床情况而定，如是比较粘稠的液体（如血性、脓性或乳糜性），应选用较粗的闭式引流导管；相反对于稀薄可以自由流动的积液可选用较细的导管。注意理想的引流装置应该是密封、确保单向（不回流）的。应当注意在不同压力下引流胸腔积液的流速。同时导管放置的位置一定要适当（这比导管的粗细更重要）。 ;3、至于胸腔闭式引流管何时可以拔出，应根据引流情况而定，一般认为24小时胸腔积液引流量≤50ml或脓液≤10ml时可以拔除引流管。;4、创伤性血胸病人，若初次引流排血量＞2000ml，或第一小时排血量＞500ml，或每小时排血量＞200ml，持续2～3小时以上，或每小时血量＞100ml，持续4～5小时以上均提示有活动性出血，应立即开胸探查。;总结;谢谢大家