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学生健康档案 姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 籍贯： 班级： 班主任： 电话： 目前健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病：□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 □其它：__________ 家 庭 情 况 是否独生子女: □是 □否 父亲姓名： 年龄： 岁 文化程度： 工作： 母亲姓名： 年龄： 岁 文化程度： 工作： 特殊情况： 生 活 与 学 习 目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 其它： 环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它： 每天睡眠（ ）小时； 最短（ ）小时；最长（ ）小时； 学习成绩：□优秀 □良好 □一般 □较差 建档日期： 年 月 日