利尿剂临床使用 .pptVIP

（五）　渗透性利尿药 常用药： 20%甘露醇（mannitol） 25%山梨醇（sorbitol） 50%葡萄糖（glucose） 渗透生利尿药特点 静注后不易透过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。 甘露醇药理作用 脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水。 利尿作用： 增加血容量和肾小球滤过率 减少NaCl再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收↓ 扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗透压。 甘露醇临床应用 脑水肿、青光眼 急性肾功衰（尤其是预防） 心力衰竭利尿剂要点 小剂量开始，渐增量至体重减轻0.5-1Kg/d，长期小剂量维持 以维持干体重为目的 体重变化监测利尿效果，调整剂量 心力衰竭利尿剂选择 慎用利尿剂的心力衰竭 舒张功能障碍的心力衰竭 有些舒张功能障碍的心衰患者，对前负荷减少比较敏感，可导致低血压、肾前性氮质血症 慎用利尿剂的心力衰竭 肺心病心力衰竭 原则：缓慢、小剂量、联合、交替 治疗：抗感染，解痉平喘，氧疗 仅在严重全身水肿，并发急性肺水肿时短期静脉使用强效快速利尿剂，症状改善即停药 慎用利尿剂的心力衰竭 大量心包积液 静脉压升高有利于代偿性提高左心室排血量，过度利尿降低静脉压，不利于左心室排血 慎用利尿剂的心力衰竭 单纯右心衰无肺淤血 慎用利尿，适量提高输液量提高静脉压以助于提高左心室排血量 慎用利尿剂的心力衰竭 肥厚性心肌病 小剂量慎重利尿，有助于减轻肺淤血；避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶差 慎用利尿剂的心力衰竭 急性心肌梗死泵衰竭 血压正常时，宜依次使用扩血管（可改善心肌灌注），利尿，强心治疗 利尿剂使用特点 根据病情选择 利尿剂使用特点 严密监测，随时调整 有效指标 呼吸困难减轻、水肿减轻、肺部啰音减少、肝脏回缩、体重下降、颈静脉怒张减轻、奔马律消失等 利尿过度 尿量明显增加、虚弱无力、血压下降、直立性头晕、脉压下降、静脉充盈不足、四肢末梢温度低 利尿剂使用特点 间断用药，提高疗效，减轻副作用 配合其他治疗 限盐、休息 合并心衰，同时强心、扩血管 肝硬化、低蛋白输注白蛋白 长期利尿继RAAS兴奋，加ACEI/ARB 利尿剂抵抗 定义 在减轻水肿的治疗目标未达到之前，利尿剂的作用减弱或消失。 在严重心衰，长期使用利尿剂患者中较常见。 利尿剂的临床应用 利尿药概述 定义：指作用于肾脏，能促进Na+、Cl- 等电解质和水的排泄，使尿量增加的药物。 简介： 早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差 有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大 噻嗪类利尿药(50年代)和髓利尿药(60年代) 留钾利尿药 Etal……………… 利尿药种类 高效(袢利尿药) 中效 噻嗪类 类噻嗪类利尿药： 呋噻米(速尿) 布美他尼(丁苯氧酸) 依他尼酸(利尿酸) ｛ ｛ 氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪 环戊噻嗪(利钠素) ｛ 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山) 低效（保钾利尿药） 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖 ｛ 螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪) （一）袢利尿药 代表药：呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸(etacrynic acid)，布美他尼(bumetanide) 高效利尿药药理作用 利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的Cl-结合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。 扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出现之前)。 体内过程 口服30分钟，静注5分钟起效，维持6~8h。 原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。 反复给药不易蓄积。 高效利尿药的临床应用 急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药＋甘露醇 其它严重水肿：心、肝、肾性水肿 急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。 高钙血症：高效利尿药＋生理盐水。 加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。 高效利尿药不良反应 水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。 耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。 高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。 其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。 药物相互作用 竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。 耳