抗心绞痛药七版.pptxVIP

教学目的、要求 1．掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗 剂抗心绞痛作用机制和临床应用。 2．熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用的优 缺点。 3．了解心绞痛的发生基础及心绞痛的 临床分类。 第一节 概 述 一、心绞痛 (angina pectoris) 是由冠状 A 供血 (供氧) 不足引起的 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征； 常见于冠状 A 粥样硬化性心脏病。 二、心绞痛分型 (classification of angina) 1. 稳定型心绞痛 (stable angina) 诱发原因多为冠状动脉内斑块；常 在劳累或情绪激动时发作。 2. 不稳定型心绞痛 (unstable angina) 冠状 A 粥样硬化斑块改变、冠状 A 血管张力升高和血小板聚集与血栓形成是 其常见诱因；不定时发作；可恶化导致心 肌梗死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。 3. 变异型心绞痛 (angiospastic or variant angina) 常由冠状 A 痉挛所诱发；常在夜间 或休息时发作。 三、心绞痛产生的原因 心肌血氧供给 ≠ 心肌血氧需求， 需求 ＞ 供给，代谢物积聚。 四、防治途径 1. 治疗 ↓心肌氧耗，↑心肌血供、氧供。 2. 预防 预防 A 粥样硬化，预防血栓栓塞形成。 五、抗心绞痛药物发挥疗效的环节 1. 舒张冠状动脉 (artery, A) 解除冠状 A 痉挛或促进侧支循 环形成，增加冠状 A 供血、供氧； 2. 舒张静脉 (vein, V)、A 减轻心脏前、后负荷，↓室壁 张力，↓心肌耗氧量； 3. 阻断 ?1-R ↓HR、抑制心肌收缩力，降低 心肌对氧的需求。 4. 抗血小板、抗血栓。第二节 硝酸酯类 (nitrates) 硝酸酯类包括 硝酸甘油 (nitroglycerin; 三硝酸甘油酯) 硝酸异山梨酯 (isosorbide dinitrate; 硝酸 异山梨醇；硝酸脱水山梨醇酯；消心痛) 单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate; 鲁南欣康；异乐定；安心脉) 戊四硝酯(pentaerythrityl tetranitrate; 硝酸 戊四醇酯；硝酸季四醇；长效硝酸甘油) 其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯 及供吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。 硝酸甘油 (nitroglycerin) 【药理作用】 1. 舒张全身 V、A，降低心肌耗氧量 治疗量硝酸甘油能舒张血管平滑 肌，使全身血管舒张。 ① 舒张 V 最显著 → 回心血量↓→ 前负荷↓→心室容积↓→室壁张力↓; ② 舒张 A→ 外周阻力↓→ BP↓→ 后负荷↓→ 射血阻力↓. 2. 舒张冠状 A, 增加缺血区血液灌注 ① 小剂量能解除冠状 A 痉挛，增加血供； ② 能选择性舒张心外膜血管和冠状 A 狭 窄部位的侧支循环，迫使血流从输送 血管经侧支血管较多地流入缺血区， 增加缺血区供血量。 3. 降低左室充盈压，增加心内膜供 血，改善左室顺应性 舒张容量血管 → 回心血量↓→ 心室舒张末期内压↓ →↓室内压对 心内膜下层血管的压迫 →↑血流从 心外膜更多地流入心内膜下层 → ↑心肌缺血区灌注量。 4. 保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤 硝酸甘油释放一氧化氮 (nitric oxide, NO), 促进内源性的 PGI2、降钙素基因 相关肽等的生成和释放，这些物质对心 肌细胞均具有直接保护作用。 【抗心绞痛机制】 硝酸甘油作为 NO 供体，在平滑肌 细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出 NO。NO 的 R 是鸟苷酸环化酶 (GC) 活 性中心的 Fe2+, 二者结合后可激活 GC, ↑细胞内 cGMP 含量，激活依赖于cGMP 的蛋白激酶， ↓细胞内 Ca2+ 释放和外 Ca2+ 内流，使细胞内 Ca2+↓, 促使肌球 蛋白轻链去磷酸化 → 引起血管舒张。 【Pharmacokinetics】 Nitrates have very low bioavailability (strong first pass effect) after given orally, because there exist organic nitrate reductase in the liver, which is responsible for inactivation of nitrates. Sublingual and other parenteral route for drug administration are necessary. After absorbed, the unchanged nitrate compounds have short half lives about 2-8 min