梧州医保定点医院新增业务科室申请书.docVIP

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  • 2020-03-12 发布于天津
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梧州医保定点医院新增业务科室申请书.doc

附件梧州市基本医疗保险定点医疗机构新增医保业务科室申请书申请单位申请时间申请报告法定代表人签章单位签章申请日期年月日注报告中应阐述新增科室的简况如床位数人员配备情况等及开展业务情况内容医疗机构基本信息医疗机构名称医疗机构地址医疗机构类别所有制形式医疗机构等级三级综合医院二级综合医院一级综合医院未定级三级专科医院二级专科医院一级专科医院未定级医疗机构执业许可证登记号营业执照或民办非企业登记证代码民营医疗机构填写法定代表人联系电话主要负责人联系电话医保联系人联系电话申请开通医保业务的科室新增医保业务

PAGE4 / NUMPAGES4 附件3 梧州市基本医疗保险 定点医疗机构新增医保业务科室 申 请 书 申请单位: 申请时间: 申请报告 法定代表人签章: 单位签章: 申请日期: 年 月 日 注:报告中应阐述新增科室的简况(如床位数、人员配备情况等)及开展业务情况内容。 医疗机构

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