溶栓出血风险管理.pptxVIP

溶栓的风险管理07.10.2009CONFIDENTIAL主要内容溶栓继发脑出血的分类和影响因素使用爱通立溶栓的利益和风险降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理07.10.2009CONFIDENTIAL主要内容溶栓继发脑出血的分类和影响因素使用爱通立溶栓的利益和风险降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理07.10.2009CONFIDENTIAL0.01%0.1%1%10%常见=0.01%非常罕见罕见不常见10%很常见与溶栓相关的继发出血的分类表面出血（很常见） ，常为穿刺部位或血管损伤处出血。内出血 为胃肠道（常见） 、泌尿生殖道（常见 ）、后腹膜（不常见） 、中枢神经系统（常见）或实质脏器出血（罕见 ）。07.10.2009CONFIDENTIAL症状性颅内出血是有害的颅内出血的分类：症状性颅内出血（SICH)可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。无症状性颅内出血(aSICH) 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。07.10.2009CONFIDENTIAL症状性颅内出血和无症状性颅内出血ECASS I试验中的出血定义：HI I型： 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血， 无占位效应HI II型： 在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血， 无占位效应PH I型：不超过梗塞面积的30％的团块样出血， 有轻度的占位效应 PH II型：超过梗塞面积的30％的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应07.10.2009CONFIDENTIALHT* Type 1HT* Type 2PH** Type 2PH** Type 1研究显示，仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关07.10.2009CONFIDENTIAL脑梗塞病人发生自发性脑出血的特点时间：多出现在梗塞发生的5天以后。脑栓塞(ECI)继发自发性HI是在一周～二周。性状：多为斑点状或片状（多为梗塞后期），少数为血肿型（多为梗塞早期）。发生率：自发性出血转化约为5％07.10.2009CONFIDENTIAL脑梗塞病人发生自发性脑出血的可能原因闭塞血管再通：ECI患者20天时血管自然再通率达到94.9%,第3，7，14天是再通率35％，60％，77％。早在1951年Fisher发现，栓塞比血栓形成更宜形成再通。侧枝循环形成：可能的解释：脑梗塞，特别是大面积脑梗塞，以及脑水肿，使得梗塞周围毛细血管血管受压，缺血坏死，血管内皮细胞损伤，梗塞组织内的血管也有类似表现，待水肿消退，侧枝循环开放，闭塞血管再通，发生再灌注，已经发生坏死的血管暴露于正常的血压下，就会破裂出血。其他：梗塞的面积、部位、残存血流量、血压升高、高血糖07.10.2009CONFIDENTIAL应用溶栓剂后，继发颅内出血风险增加的潜在因素血糖升高糖尿病病史(22.2mmol/l)基线症状严重高龄治疗时间延迟既往有阿司匹林服药史既往有充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了NINDS协议 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南07.10.2009CONFIDENTIAL继发性脑出血相关因素NIHSS评分高——病情严重(25)血小板计数低100×106/l血管再通所需时间较长血糖水平较高22.2mmol/lKidwell CS, et al. Stroke, 2002,33:717-72407.10.2009CONFIDENTIAL继发性脑出血相关因素治疗前早期CT检查已经有低密度改变的1高血压2：SBP180mmHg或DBP100mmHg年龄1：75岁，症状性脑出血随年龄增加而增加，年龄每增加10岁，危险性增加1.6倍。（说明书上是80岁）高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血转化发生率增加7％1.Tanne D, et al. Circulation,2002,105:1679-16852.Wahlgren N, et al. Stroke, 2008,39;3316-33223.Hacke W, et al. Lancet,2004, 363: 768-77407.10.2009CONFIDENTIAL继发性脑出血相关因素--溶栓药物选择rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C)中国脑血管病防治指南经过严格选择的3H的AIS,应积极采用溶栓治疗,首选rtPA,在无条件采用rt