第28章-抗心绞痛药物.pptxVIP

第二十八章 抗心绞痛药 本章目录第一节 概述第二节 硝酸酯类第三节 β肾上腺素受体阻断药第四节 钙通道阻滞药第一节 概述心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。 分型： 劳累性心绞痛（劳累或情绪激动） 自发性心绞痛（不定时的频繁发作） 混合性心绞痛影响心肌供氧及耗氧的因素心肌收缩力动静脉氧分压差心率耗氧供氧区域性血流分布室壁张力冠状血流左心室压力心室容积管状血管阻力主动脉血压心绞痛的病理生理基础：心肌组织氧的供需失衡增加心肌供O2 （增加冠脉供血）舒张冠A 解除冠A痉挛 促进侧枝循环形成 降低前后负荷→减小心室舒张末期压力→增加心 内膜下区血流 减慢心率→提高冠A血流灌注 抑制或消除血栓的生成降低心肌耗O2降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效 ↓心前后负荷→↓室壁张力 ↓心率 ↓心肌收缩力常用抗心绞痛药1、硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛 ）、5-单硝酸异山梨酯2、β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔3、钙拮抗药：硝苯地平、维拉帕米等4、其他抗心绞痛药物：卡维地洛、尼可地尔、吗多明等CH2 — ONO2CH——ONO2CH2 — ONO2第二节 硝酸酯类硝酸甘油（多元酯）作用特点 显效快：1-2分钟 疗效确切，作用强：救命药 持续时间短：30分钟 使用方便 经济 硝酸甘油（多元酯）的药理作用 1. 舒张血管，减少心肌耗氧量（↓氧需） 容量血管 阻力血管 扩张静脉，减少回心血量↓LVEDP，减小LVEDV，降低心室壁肌张力，降低前负荷 较大剂量舒张动脉，降低心脏的射血阻力，降低后负荷 2. 舒张冠状血管，增加缺血区血液灌注选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量主动脉输送血管阻力血管 BABA非缺血区缺血区心肌局部缺血时给硝酸甘油后3. 使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量扩张静脉，减少回心血量↓LVEDP，↓ LVEDV， 心室壁肌张力降低降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使血流从心外 膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。冠脉心外膜小动脉正常区+++心内膜心内膜下血管丛心肌供血情况4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催化产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量， 激活依cGMP的蛋白激酶， CGRP 降低胞内Ca2+ 平滑肌松弛. KATP开放 直接心脏保护作用 扩张血管 PGI2舒张平滑肌的作用机制临床应用迅速缓解各型心绞痛。酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前立即舌下含服，可防止发作。治疗急性心梗和心衰。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。对心衰患者，可降低心脏前后负荷。局 部全 身面、颈皮肤潮红 BP反射性心悸 诱发心绞痛头晕、头痛颅内压 体位性BP晕厥眼内压 （ ？）不良反应1. 扩张血管 2. 长期大剂量应用可致高铁血红蛋白血症机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降;静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救--使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。3. 耐受性：连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性；耐受性机制： 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中?SH氧化 ? 巯基消耗, 含量减少所致（“血管耐受”）；血压下降?交感活性增加?激活肾素-血管紧张素系统?水、钠储留，血容量增加（ “伪耐受”）间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点 起效较慢 口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效， 较持久 作用持续时间为4小时 可口服但作用较弱 口服用于预防心绞痛 舌下含服用于缓解心绞痛单硝酸异山梨酯(isosorbide-5·mononitrate)口服生物利用度100％ 半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时 主要用于预防心绞痛 效果较硝酸异山梨酯好第二节β肾上腺素受体阻断药心绞痛发作次数↓心电图改善BP↓，增加运动耐量【药理作用】 1. 减慢心率，降低心肌耗氧量：阻滞β受体 →心率、心肌收缩力↓ →耗O2量↓↓ 抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长 → 耗O2量↑ 心肌总耗O2量↓ 2. 改善缺血区的供血、供氧： 1) 非缺血区血管阻力? ?血液流向已失代偿性扩张的缺血区?缺血区血流量? ； 2) 心率? ?心舒张期相对? ?有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区； 3) 缺血区侧枝循环? ，缺血区灌注量? 。【