转诊转院申请单62169.docVIP

转院申请书 姓 名 王婷淑 性别 女 年龄 53 籍贯 福建 科别 神经外科 床号 072 单位 病历摘要： ?颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕，颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。 ? 目前院断：脑损伤严重 转院原因：骨瓣开颅手术? 科室会院意见： ?营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物 ? ? ? 鉴定小组意见：?头颅CT示:左侧额颞顶薄层硬膜下血肿(宽约0.9cm),脑疝形成;少量蛛网膜下腔出血;左额、颞脑挫伤可能。 ? ? 转院申请书须知 【注意】请转院人员仔细阅读以下全部内容，签字后即表示自愿接受转院须知所有内容。 1、转院流程：（1）领取转院单；（2）由经治科室床位医生填写病情、转院原因及目的医院，科主任填写会院意见；（3）本人所在单位盖章同意后，于每周二下午三点到市医院医保办公室集中办理审批手续。 2、办理转院审批手续时，应本人到场并携带病历、医保手册，因身体原因确实不能到场的，应由家属代为陈述病情、办理手续。 3、危重病人可按急转院办理，操作办法参考普通转院，住院转院由重症监护室主任签字，门院转院由急院科主任签字。 4、转院审批后15日内到转院医院就医，逾期费用自理。 5、如病情原因需要复院的，应在每次复院前携带转院单复印件、复院医嘱到医保中心审批备案，否责发生费用不予核报。 6、转院病人住进医院后，必须尽快向医保中心报告所住医院、科室、床号，以便医保中心核查备案。 7、在转院医院需要做大型检查治疗（如安装心脏起博器、放支架等）的，需电话告知市医保中心。 8、转院病人报销医疗费用时，必须提供转院医院发票原件、住院病历复印件及费用清单（必须加盖医院印章）及转院转院申请单原件或者复印签字原件。 9、转院病人报销门院药品费用时，必须提供门院发票、药品的附方、门院病历复印件和清单方可报销。 ? 我已仔细阅读上述条款并同意遵守。 领取人签字：