2016年慢性咳嗽的诊断与治疗.pptx

急诊科 王俊山 慢性咳嗽的诊断与治疗 急诊科 王俊山 咳嗽及诊断流程1.咳嗽的定义、机制2.询问病史3.体格检查4.辅助检查5.慢性咳嗽的病因诊断及治疗 呼吸系统组成左二8右三10右肺上叶支气管尖 后 前右肺中叶支气管外 内 右肺下叶支气管上 内 前 外 后 肺的内部结构左肺下叶支气管左肺上叶支气管左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支肺泡外面包绕毛细血管树枝状分支末端形成许多肺泡咳嗽的定义机械刺激敏感咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种保护性反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和有害因子。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁剧烈的咳嗽影响工作、生活及休息，则为病理状态。化学刺激敏感 病史询问1.咳嗽的类型2.咳嗽的性质3.咳嗽的时相4.咳嗽与体位的关系5.咳嗽的声音6.咳痰的性状7.伴随症状8.既往疾病及用药史9.家居环境职业接触史 按其病程分为3类 急性咳嗽：＜3周 干性咳嗽 亚急性咳嗽：3周～8周 按其性质 慢性咳嗽：≥8周 调整为＞8周（胸片无明显病变） 湿性咳嗽 10ml/d 目前认为咳嗽是一类多系统疾病 中医《黄帝内经》曾论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 咳嗽的时相1.晨间咳嗽2.日间咳嗽3.夜间咳嗽 CVA TB 支气管淋巴结结核 心衰。 4.运动后咳嗽 5.进食相关性咳嗽 进食期间及进食2小时内诱发咳嗽或咳嗽加重，多在进食酸性、油炸、高脂肪食物，见于GREC、慢性咽炎、食管-气管瘘。 咳嗽的声音嘶哑性咳嗽：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致犬吠样（鸡鸣样）咳嗽：连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声。见于：百日咳、气管异物、会厌、喉部疾患或气管受压等高调金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌→直接压迫气管咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者 咳痰的性状痰的性质分为：无色或黏液性、浆液性、粘液脓性、脓血性、 脓性、浆液血性、血性等铁锈色痰—肺炎链球菌肺炎 粉红色乳状痰—金葡菌肺炎 粉红色泡沫痰-急性左心衰 砖红色痰—克雷伯杆菌肺炎 脓痰伴恶臭-厌氧菌感染黄绿色/翠绿色痰—绿脓杆菌肺炎 痰白粘稠并拉丝状—真菌性肺炎 果酱样-肺吸血虫病 巧克力样-阿米巴原虫感染暗黄绿色稠厚痰团粒-空洞型肺结核 伴随症状1.发热：感染性呼吸道炎症等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、 肺栓塞、气胸等3.体重减轻：肺结核、支气管肺癌4.咯血：支气管扩张、肺结核、支气管肺 5.呼吸困难 喉水肿、喉癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、 重症肺炎、气胸、胸腔积液、肺淤血、肺水肿等 6.哮鸣音 支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘等 7.杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等 8.反流相关症状9.鼻炎相关症状 10.鼻窦炎相关症状 既往疾病及用药史：1.变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎→上气道咳嗽综合征（UACS）2.手术后咳嗽3.ACEI诱发的咳嗽 体格检查1.气管的位置2.啰音3.其他 上腔静脉阻塞综合征→纵膈肿块 中央型肺癌 颈部及锁骨上淋巴结肿大→肺癌、肺结核 慢咳伴杵状指→支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌 心界是否扩大、瓣膜区杂音等心脏体征 辅助检查1.血常规2.血清学检查3.痰液检查 诱导痰细胞学检查 细菌培养+药敏4.影像学检查5.食管24小时pH监测6.肺功能+气道反应性7.变应原检查8.纤维支气管镜与鼻咽镜检查9.其他检查 咳嗽敏感性检查等咳嗽发病原因1.呼吸道疾病： 炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等。 2.胸膜疾病：炎症、肿瘤、气胸、胸腔积液、胸腔穿刺等。 3.心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他疾病引起的左心衰竭，右心或体循环静脉栓子→肺栓塞等 左心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡或支气管内浆液或浆液血性渗出→咳嗽。4.中枢性神经因素：冲冲动从大脑皮层发出→延髓咳嗽中枢→咳嗽。脑炎、脑膜炎。5.其他因素：药物或心理因素等，如口服ACEI后，GFRD、习惯性及心理因素等咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴漏综合征（PNDS）支气管内膜结核感冒后咳嗽相关诊断术语调整2005年版本咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽支气管结核2009年版本急性咳嗽 急性咳嗽病因诊断相对容易 以普通感冒最常见，其他原因包括急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘。亚急性咳嗽最常见的原因为file:///F:\学习\学习神器\2016年