聚集性发热处置表.docVIP

精品文档 . 附表1 发生集聚性流感样病例学校的基本情况 一、学校基本信息 1、校名 2、地址 3、卫生老师 4、联系电话 二、学校人数 1、教师人数 2、学生总人数 班级总数 3、班级人数详细情况 班级 人数 班级 人数 班级 人数 填表说明：（1）表1请在疫情处置当日填写完成。 （2）联系电话请留卫生老师的电话。 年 月上海市静安区 流感样病例聚集性发病调查一览表 编号 姓名 性别 年龄 班级 发病日期 是否就诊 就诊日期 临床诊断 转归情况 疫苗接种史 临床症状及检查 WBC计数 联系电话 随访情况 体温（℃） 咳嗽 咽痛 全身酸痛 头痛 乏力 流鼻涕 其他