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早产儿肠外营养指南

早产儿因器官功能发育不成熟、消化吸收能力有限，常需肠外营养（ParenteralNutrition,PN）支持以满足生长代谢需求。科学规范的肠外营养管理可降低代谢紊乱、感染及胆汁淤积等并发症风险，改善远期预后。以下从适应症、营养素需求、配置与输注、监测及并发症管理等方面展开核心内容。

一、肠外营养的适应症与启动时机

早产儿PN的主要适应症包括：出生体重＜1500g的极低出生体重儿（VLBW）及＜1000g的超低出生体重儿（ELBW）；存在严重围产期并发症（如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎早期、严重先天性消化道畸形）；经口/鼻胃管喂养不耐受（胃潴留＞前次喂养量50%、腹胀伴肠鸣音减弱、血便）；肠道功能障碍（如短肠综合征、肠瘘）；机械通气或循环不稳定需严格控制液体入量时。

启动时机：ELBW儿建议生后6-12小时内开始PN，VLBW儿不晚于生后24小时，足月儿或近足月儿因严重疾病无法经口喂养时应在生后48小时内启动。延迟PN（＞72小时）可能导致蛋白质分解增加、负氮平衡及生长迟缓，尤其对ELBW儿影响显著。

二、能量与营养素的个体化需求

（一）能量需求

早产儿总能量需求需结合日龄、出生体重、疾病状态及生长目标综合调整。生后早期（1-3天）因代谢率低、器官功能未成熟，能量目标为40-60kcal/kg/d；生后4-7天逐步增加至80-100kcal/kg/d；稳定期（生后1周后）需达到100-120kcal/kg/d以支持追赶生长。极低出生体重儿因体表面积大、散热多，能量需求可略高于同体重足月儿，但需避免过度喂养（＞130kcal/kg/d），否则可能增加代谢性酸中毒、肝脂肪变性及胆汁淤积风险。

（二）蛋白质需求

蛋白质是早产儿生长发育的核心营养素，需优先保证。初始剂量为0.5-1.0g/kg/d（生后6-12小时），每日递增0.5-1.0g/kg/d，至生后3-5天达到3.5-4.5g/kg/d（ELBW儿可增至4.5-5.0g/kg/d）。蛋白质来源应选择含8种必需氨基酸及2种条件必需氨基酸（半胱氨酸、酪氨酸）的小儿专用氨基酸注射液（如10%小儿氨基酸），其中支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）占比应≥35%，以减少肌肉分解。需监测血尿素氮（BUN）及血清氨基酸谱，BUN＞7.1mmol/L或出现高氨血症（血氨＞100μmol/L）时需调整剂量或暂停增量。

（三）脂肪乳剂需求

脂肪提供约40%-50%的非蛋白能量，可减少葡萄糖输注速率、降低高血糖风险。初始剂量为0.5-1.0g/kg/d（生后24小时内），每日递增0.5-1.0g/kg/d，最大不超过3.5-4.0g/kg/d（甘油三酯＜1.7mmol/L时可耐受）。建议选择中长链脂肪乳（MCT/LCT）混合制剂（如结构脂肪乳或物理混合乳），其代谢更快、对肝功能影响更小；避免使用单一长链脂肪乳（LCT），因长链脂肪酸需依赖肉碱转运，早产儿肉碱合成不足易导致蓄积。输注时需监测甘油三酯（TG），TG＞2.26mmol/L时暂停或减少脂肪乳剂量；TG＞4.52mmol/L时需停用，直至恢复正常。

（四）碳水化合物需求

葡萄糖是主要的快速供能物质，初始输注速率为4-6mg/kg/min（相当于6-9g/kg/d），根据血糖水平逐步增加至10-14mg/kg/min（极早早产儿不超过12mg/kg/min）。需避免葡萄糖输注速率＞14mg/kg/min，否则易导致高血糖（血糖＞7.0mmol/L）及渗透性利尿；同时需预防低血糖（血糖＜2.6mmol/L），尤其在PN中断或减量时。葡萄糖来源建议使用50%葡萄糖注射液（稀释后输注），以减少液体负荷。

（五）电解质与矿物质需求

1.钠、钾、氯：生后第1天因胎盘转运停止及利尿，血钠可能偏低，初始钠补充量为1-2mmol/kg/d；生后2-3天尿量增加后增至2-4mmol/kg/d。血钾初始补充量为0.5-1.0mmol/kg/d（无尿或高血钾时暂缓），稳定后增至1-3mmol/kg/d。氯的补充需与钠、钾平衡，维持血氯85-115mmol/L。

2.钙、磷、镁：早产儿骨矿化需求高，钙补充量为80-120mg/kg/d（以葡萄糖酸钙计），磷为30-50mg/kg/d（以磷酸二氢钾或甘油磷酸钠计），钙磷比维持在1.5-2:1，避免钙磷乘积＞4.5mmol2/L2（防止异位钙化）。镁补充量为0.3-0.5mmol/kg/d（以硫酸镁计），低镁血症（血镁＜0.6mmol/L）时可增至1mmol/kg/d。

3.微量元素：常规补充锌（100μg/kg/d）、铜（20μg/kg/d）