超声心动图在冠心病诊断中的应用和进展.doc

PAGE PAGE 10 超声心动图在冠心病诊断中的应用和进展 南京医科大学附属南京第一医院心血管超声科 何晓虹 超声心动图（UCG）作为一种无创的检查方法在冠心病心肌缺血和心肌坏死的诊断上具有极其重要的价值并得到不断推广应用。 急性冠状动脉综合症的超声检查指征： 1、疑有急性心肌缺血或心肌梗死，但症状、病史及常规心电图不典型者。 2、测定基础左心室功能以指导治疗。 3、下壁心梗病人临床提示可能有右室梗死者。 4、急性心肌梗死有并发症和附壁血栓者。 5、急性心肌缺血病人明确缺血部位及严重性。 6、评估心梗面积和心肌受损程度。 7、评估心肌存活性，明确血运重建的作用。 慢性冠心病的超声检查指征： 1、有症状的慢性心肌缺血患者的诊断，静息状态无室壁运动异常者可进一步做负荷试验。 2、已确诊心肌缺血或梗死者测静息状态左心室形态、结构及整体心功能。 3、对病情稳定患者的常规定期复查。 4、血管重建术前检测存活心肌（冬眠心肌）及心功能。 5、评价冠状动脉搭桥、经皮腔内冠状动脉成形术的疗效，评估有无再狭窄（出现新的室壁运动异常）。 UCG对冠心病的筛查、诊断、临床治疗决策、疗效评价及定期复查都有重要的应用价值。 UCG诊断冠心病的依据 主要依据是缺血区局部心室壁运动异常。其敏感性和特异性均很高，检出率与心肌缺血和透壁程度与范围有关，如透壁超过全层厚度的20-30%，范围超过左室的6%，则几乎都能在2-DE上呈现节段性运动异常。 室壁节段划分 通常将左室分为9-20段，我们采用16段划分法，既符合冠脉供血分布，又有利于识别的解剖标志。 右室壁均为RCA供血，把游离壁和膈壁分为近段、中段和心尖段。 评价室壁运动异常的指标（两项指标综合评价） 1、收缩期运动异常:运动增强、运动减弱、运动消失及反向运动 2、收缩期增厚异常:收缩增厚率减低、不增厚和变薄 室壁运动的分析方法（观察心内膜位移幅度） 1、目测定性分析：分5级 运动正常：运动方向正常，位移幅度≥5mm，室壁增厚率正常（ΔT≥35%）。 运动减弱：运动方向正常，位移幅度减小（2-4mm），增厚率减低。 运动消失：无运动或位移幅度2mm，局部节段不增厚。 反向运动（矛盾运动）：收缩期室壁运动方向与正常相反，室壁变薄。 运动增强：非缺血节段代偿性增强。 2、目测半定量分析：即室壁运动记分法 在对节段性室壁运动定性分析的同时，以记分方式表示： 运动正常：1分 运动减弱：2分 运动消失：3分 反向运动：4分 室壁瘤：5分 计算室壁运动指数（WMSI）： WMSI=节段运动记分之和/所观察的节段数，正常为1，1为异常，≥2为明显异常。 节段性室壁运动异常是检出心肌梗死和心肌缺血的可靠指征。上述两种方法在冠心病的诊断中得到广泛应用，评价室壁运动异常出现的部位、范围和程度，提示梗死心肌或缺血心肌的部位，进而估计累及的冠状动脉。 其准确性依赖于检查者的经验、图像质量和对室壁运动的判断。 心肌梗死的超声诊断 主要有三个方面： 1、区域性室壁收缩运动障碍。 2、并发症的诊断。 3、心功能的评价。 (一)影像特征表现 1、节段性室壁运动异常：运动减弱、消失、反向、代偿性增强。 急性冠脉闭塞几乎可立即引起局部心肌停止收缩，可作为诊断心梗的早期敏感指标，远离节段的室壁运动异常提示有多支病变。 2、室壁厚度及心肌回声的改变 3、心功能的改变 心肌梗死的超声影像特征： 节段性室壁运动异常 室壁厚度及心肌回声改变 收缩期运动异常 收缩期增厚异常 急性心梗 梗死区运动消失或反向运动；运动不协调呈被动性“扭动”；梗死区周围运动减弱；对侧运动增强。 增厚率降低、为零或呈负值，收缩期变薄为其特有征像，是心梗与一过性心肌缺血的重要区别之一，多发生于透壁性心梗。 早期梗死区室壁厚度正常，以后逐渐变薄，心肌回声强度降低，心内膜回声不均或断裂。 陈旧性心梗 运动减弱或消失，有“僵硬感”；可有对侧运动增强。 增厚率明显下降，或为零。 舒张期室壁明显变薄，呈点状强回声，当瘢痕形成时呈点片状或粗线状强回声。 （二）鉴别诊断 UCG对心肌梗死的诊断和鉴别诊断有极其重要的价值，但节段性室壁运动异常并非心梗所特有，应作以下鉴别： 1、主动脉瓣返流时心尖部可出现运动异常。 2、急性心肌炎时可出现，甚至酷似AMI，但室壁厚度增加或正常，心肌回声强或不均匀，心内膜完整。 3、心肌病可有室间隔运动异常。 4、右室容量负荷增加，心包限制，室间隔电传导异常（如束支传导阻滞、早搏、心室起搏时心肌运动不同步）亦可出现，但其室壁增厚率正常。 5、心肌缺血伴有胸痛症状时可出现，此时UCG不能区别是缺血发作还是AMI。