腹腔镜联合阴式手术在早期子宫恶性肿瘤治疗中应用.pptVIP

腹腔镜联合阴式手术在早期子宫恶性肿瘤治疗中的应用 陈龙 妇科手术治疗的热点—微创 内镜手术 阴式手术 盆底重建 介入治疗 早期子宫颈癌手术选择 原位癌：锥切或筋膜外全子宫切除。 早期浸润癌：Ia1:全子宫切除。 Ia2-Ib1:广泛+淋巴结清扫 Ib2-II期:先期化疗后再行手术治疗 保留女性功能的手术：淋巴结清扫术+广泛性宫颈切除术（有生育要求的Ib1，包块2cm ) 卵巢移位 延长阴道长度 保留盆腔自主N功能的手术 早期子宫恶性肿瘤微创治疗 腹腔镜手术 阴式手术 腹腔镜+阴式手术 血管介入化疗栓塞 内镜设备更新手术器械的改进医生手术技巧的不断进步 科学技术代表生产力！！！ 早期宫颈癌治疗的微创观念 经阴道宫颈椎切——CKC 腹腔镜淋巴清扫+经阴道宫颈广泛切除术——保留生育功能 腹腔镜下淋巴清扫+广泛全子宫切除术 腹腔镜下淋巴清扫及辅助下阴式广泛全子宫切除 腹腔镜下淋巴清扫+保留盆腔自主N功能的广泛全子宫切除术 宫颈广泛切除术 有强烈生育要求 无生育能力被损害的临床证据 临床分期：Ia2_Ib1 宫颈肿瘤直径≤2cm 、4cm ？ 阴道镜未发现宫颈内口上方有浸润 无盆腔淋巴结转移证据 无血管间隙受累 手术方法 腹腔镜下淋巴清扫：冰冻切片（+）更改治方（-）继续行经阴道宫颈广泛切除术。 根治切除满意：切缘5mm，行宫颈环扎，否则 切除更多的宫颈或改做广泛性全子宫切除术。 缝接残余宫颈和阴道粘膜。 手术范围：切除阴道穹窿，近端部份主韧带、和80%宫颈. 术中、术后并发症 血管损伤 膀胱、输尿管、肠道损伤 膀胱功能障碍? 治疗结局 2年复发率5%，与根治性全子宫切除相近 术后1年的妊娠率37%-61% 存在流产和早产的高风险 广泛全子宫切除术适应症 Ia2~Ib1: 淋巴清扫+广泛性全子宫切除 Ib2~II期病例可考虑：术前新辅助化疗 血管介入性局部化疗+栓塞 动脉血管介入化疗+栓塞 体会：骼内动脉或双侧子宫动脉化疗药物灌注+栓塞可使分期转，创造手术机会：介入前 介入后 优点：药物与肿瘤长时间接触、药物浓度比全身用药提高2-6倍、减少血浆蛋白结合率，提高疗效2-10倍。栓塞的作用使坏死病灶缩小。 化疗+栓塞：除增加手术可切除性外，也可改善预后。手术对减少年轻患者性欲下降、阴道变窄、性功能障碍较放疗组明显减少。其重要性在患者摆脱癌威胁后与日俱增 腹腔镜手术淋巴清扫部份 腹主动脉旁淋巴清扫（子宫内膜癌、卵巢癌 分期手术） 盆腔淋巴清扫 手术体会：淋巴清扫更直观、出血少 腹腔镜下卵巢移位 腹腔镜下卵巢移位 将可保留卵巢移位至 上腹腔侧壁并缝合固定2-3针 对于术后可能行放疗患者卵巢功能可很好的保护 对于年轻子宫颈癌患者由为重要 腹腔镜下宫旁组织及血管的处理 腹腔镜下宫旁组织及血管的处理+腹腔镜下 游离输尿管 高位结扎切断卵巢动静脉 处理左右子宫动脉 游离子宫直肠阴道间隔 切除宫旁组织及韧带 腹腔镜下大网膜及兰尾切除术 腹腔镜下大网膜切除 阑尾切除术 子宫内膜浆液性乳头状腺癌患者：无论分期早晚同卵巢癌手术，行分期探查、子宫切除+双附件+腹膜后淋巴切除+大网膜及兰尾切除 切除标本均经阴道取出。 阴式手术步骤 切除足够的阴道及袖口形成 分离宫颈膀胱及膀胱侧间隙（可经阴道游离输尿管） 切除足够的主韧带、骶韧带、宫旁组织 缝合阴道残端腹腔留置引流管 阴式手术部分 腹腔镜+阴式手术体会一 腹腔镜下处理部份子宫韧带：使阴式手术变的更简单、切除韧带及宫旁组织范围更广 腹腔镜下游离输尿管解剖层次更清楚，操作更直观 术中出血少，更少的手术时间 体会二 阴式手术可切除足够长的阴道 对于年轻女性可较为方便的行阴道延长手术，解决术后性生活的需要 联合阴式手术可以取长补短。所有病例均能经阴道非常满意的切除足够阴道、子宫主韧带、骶韧带及宫旁组织。 手术标本 保留盆腔自主N 首先寻找左右腹下神经丛 游离输尿管 寻找子宫深静脉支、膀胱静脉分支作为解剖标志 寻找盆丛及盆丛膀胱支：仅为N部分性保留 可双侧或单侧保留 未保留N者63%无残留尿，保留N者90%无残留尿 保留盆腔自主N 体会三 对Ib2~II期病例可考虑：术前新辅助化疗后再行手术治疗 我院经验：DSA双侧子宫动脉化疗灌注+栓塞术，其优点如下：病灶包块缩小明显、术中出血少、杀死周围肉眼不见的卫星病灶、分期逆转为手术治疗创造条件