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兰州市肺科医院患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估， 医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患 者得到科学有效的治疗，根据国家卫计委有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医 务科制定患者评估管理制度。 明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师，或者经医院授权的其他岗位的卫生技 术人员实施。 医院制定患者评估的项目、重点范围、评估内容、时限要求、记录文件格式、评估操作 规范与程序。 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析， 及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病 情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步 治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的 患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并有 患者的签字。 病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、风险因素等 做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗 方案并告知患者或者其委托人。 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向科主任（或二线值班医师）请示并再次评 估。必要时可申请院内会诊，再集体评估。 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商 在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科 室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两 种形式。及时调整治疗方案。 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确 客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记 并作记录。 所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知 病人委托的家属或其直系亲属并签字。 患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 病情评估制度 住院患者在住院期间由有资质的执业医师对患者进行病情评估。 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生 理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为 依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估， 手术前评估、麻醉评估、危重病 人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。 应在规定的时限内完成对患者的评估： 普通患者病情综合评估应在 8 小时内完成,急 诊患者在 1 小时内完成，ICU 患者应在 15 分钟完成，特殊情况除外。 执行患者病情评估人员的职责 在科主任（或二线值班医生）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和 病历。 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病 情评估。 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托 的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，评估结果必须在 谈话记录中较准确的体现。 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定 期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患 者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估并有规范的记录。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向科主任（或二线值 班医生）请示并再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 住院时间≥30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照 相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因 进行评估。 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通， 协商在本院或者转院治疗，